Norma Oficial Mexicana NOM 168 SSA1 1998 del expediente cl nico 1

Norma Oficial Mexicana NOM-168SSA1-1998, del expediente clínico

Mauricio de Jesús Fernández
Trejo

introduccion
• Esta Norma representa el instrumento
para la regulación del expediente clínico y
orienta al desarrollo de una cultura de la
calidad, permitiendo los usos médico,
jurídico, de enseñanza, investigación,
evaluación, administrativo y estadístico

• Objetivo
• Esta Norma OficialMexicana establece los
criterios científicos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la elaboración,
integración, uso y archivo del expediente
clínico
• Campo de aplicación
• La presente Norma Oficial Mexicana es de
observancia general en el territorio nacional y
sus disposiciones son obligatorias para los
prestadores de servicios de atención médica
de los sectores público, social y privado,incluidos los consultorios, en los términos
previstos en la misma.

• Referencias Para la correcta aplicación de la presente Norma es
necesario consultar las siguientes:
• 3.1 NOM-003-SSA2-1993, para la disposición de sangre humana y sus
componentes con fines terapéuticos. 3
• .2 NOM-005-SSA2-1993, de los servicios de planificación familiar. 3.3
NOM-006-SSA2-1993, para la prevención y control dela tuberculosis
en la atención primaria a la salud.
• 3.4 NOM-007-SSA2-1993, atención a la mujer durante el embarazo,
parto y puerperio y del recién nacido.
• 3.5 NOM-008-SSA2-1993, control de la nutrición, crecimiento y
desarrollo del niño y del adolescente.
• 3.6 NOM-013-SSA2-1994, para la prevención y control de
enfermedades bucales.
• 3.7 NOM-014-SSA2-1994, para la prevención, tratamiento ycontrol del
cáncer del útero y de la mama en la atención primaria.
• 3.8 NOM-015-SSA2-1994, para la prevención, tratamiento y control de
la diabetes mellitus en la atención primaria.
• 3.9 NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiológica.
• 3.10 NOM-024-SSA2-1994, para la prevención y control de las
infecciones respiratorias agudas.
• 3.11 NOM-025-SSA2-1994, para la prestación de servicios desalud en
unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica.

• Definiciones
Establecimiento para la atención médica
Expediente clínico
Hospitalización
Interconsulta,
Px
Referencia-contrarreferencia
Resumen clínico
Cartas de consentimiento
Atención médica
Urgencia

• Generalidades
• Los prestadores de servicios médicos de
carácter público, social y privado estarán
obligados aintegrar y conservar el
expediente clínico en los términos
previstos en la presente Norma; los
establecimientos serán solidariamente
responsables del cumplimiento de esta
obligación en cuanto hace al personal que
preste sus servicios en los mismos,
independientemente de la forma en que
fuere contratado dicho personal.

6. Del expediente en consulta externa
• Deberá contar con:
• Historia clínica.Elaborada por el médico y constará
de interrogatorio, exploración física, diagnósticos y
tratamientos, en ese orden.
• El interrogatorio deberá tener ficha de identificación,
antecedentes familiares como exfumador,
exalcohólico y exadicto, padecimientos actuales y
adicciones
• La exploración física deberá tener signos vitales
como pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia
cardiaca yrespiratoria.

• Nota de evolución. Deberá elaborarla el
médico cada vez que proporciona atención
al paciente ambulatorio, de acuerdo con el
estado clínico del paciente.
• Nota de interconsulta. La solicitud deberá
elaborarla el médico cuando se requiera y
quedará asentada en el expediente clínico.
• Nota de referencia/traslado. De
requerirse, deberá elaborarla un médico
del establecimiento y anexar copiadel
resumen con que se envía al paciente.

7. De las notas médicas en urgencias
Nota Inicial. Debe contener:
• Fecha y hora en que se otorga el servicio.
• Signos vitales.
• Motivo de la consulta.
• Resumen del interrogatorio, exploración física y
estado mental en su caso.
• Diagnósticos o problemas clínicos.
• Resultados de estudios de los servicios
auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
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