DECLARACION JURADA
PARA TRAMITE DE AFILIACIÓN AL

FORMULARIO
1000

PROGRAMA PENSION 65

N° Expediente:
Fecha recepción:

Aprobada por Resolución Directoral N° 023-2013-MIDIS/P65-DEMediante el presente documento:
Yo,___________________________________________________________________________________________,Identificado (a) con Documento
Nacional de IdentidadNº____________________________, deNacionalidad peruana, nacido(a) el día _____________ del mes de
_______________________, del año__________________, y con domicilio actual en:__________________________________________________________________________________________________________________
(Departamento)

(Provincia)

(Distrito)

____________________________________________________________________________________________________________________
(Centro Poblado)

(Caserío/Anexo)

_____________________________________________________________________________________________________________
(Tipo de Vía:Av./Jr./Calle)

(Nombre de Vía)

(Nº de Puerta)

____________________________________________________________
(Urbanización/Asociación/AAHH)

(Interior)__________________________________________________

(Manzana y lote).

____________________________________________________________________________________________________________
(Referencia).
Declaro bajo juramento lo siguiente:1º Cumplo con todos los requisitos previstos en el artículo 3 del Decreto Supremo Nº081-2011-PCM y modificatorias para acceder a la subvención económica mensual
del Programa Nacional de AsistenciaSolidaria “Pensión 65”, los cuales detallo a continuación:
a.

Tengo como mínimo sesenta y cinco (65) años de edad.

b.

He proporcionado información veraz para mi calificación socioeconómica ymantengo la misma condición en la que he sido evaluado por el Sistema de
Focalización de Hogares (SISFOH).

c.

No percibo pensión o subvención alguna que provenga del ámbito público o privado... [continua]

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