DECLARACION JURADA
PARA TRAMITE DE AFILIACIÓN AL

FORMULARIO
1000

PROGRAMA PENSION 65

N° Expediente:
Fecha recepción:

Aprobada por Resolución Directoral N° 023-2013-MIDIS/P65-DE
Mediante el presente documento:
Yo,___________________________________________________________________________________________,Identificado (a) con Documento
Nacional de Identidad Nº____________________________, deNacionalidad peruana, nacido(a) el día _____________ del mes de
_______________________, del año__________________, y con domicilio actual en:
__________________________________________________________________________________________________________________
(Departamento)

(Provincia)

(Distrito)

______________________________________________________________ ______________________________________________________
(Centro Poblado)

(Caserío/Anexo)

_____________________________________________________________________________________________________________
(Tipo de Vía:Av./Jr./Calle)

(Nombre de Vía)

(Nº de Puerta)

____________________________________________________________
(Urbanización/Asociación/AAHH)

(Interior)
__________________________________________________

(Manzana y lote).

____________________________________________________________________________________________________________
(Referencia).
Declaro bajo juramento lo siguiente:
1º Cumplo con todos los requisitos previstos en el artículo 3 del Decreto Supremo Nº081-2011-PCM y modificatorias para acceder a la subvención económica mensual
del Programa Nacional de Asistencia Solidaria “Pensión 65”, los cuales detallo a continuación:
a.

Tengo como mínimo sesenta y cinco (65) años de edad.

b.

He proporcionado información veraz para mi calificación socioeconómica y mantengo la misma condición en la que he sido evaluado por el Sistema de
Focalización de Hogares (SISFOH).

c.

No percibo pensión o subvención alguna que provenga del ámbito público o [continua]

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