nutricion poblacional

HISTORIA CLÍNICA NUTRILÓGICA
FICHA DE IDENTIFICACION
Fecha: Lugar:

Nombre de la madre:__________________________________________________

Edad: __________ Sexo: M  F Edo. Civil: ___________

Ocupación:____________ Escolaridad: ______________Religión:_______________

Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento:



ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Diabetes si  no 
Hipertensiónarterial si  no 
Obesidad si  no 
Cáncer (qué tipo) si  no 
Cardiovasculares si  no 
Otras_______________________________________________________ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades actuales: ____________________________
Medicamentos  Si  No ¿Cuáles?____________________________________ ¿Desde cuándo?______________ Motivo:____________________________
Antecedentes quirúrgicos: ____________________________
Alergias a alimentos y medicamentos: _________________________
Traumatismos: si  no 
Tabaquismo:si  no 
Alcoholismo: si  no 
Hospitalizaciones: si  no 

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS

¿Cuántos hijos tiene? ______________
¿Sus hijos nacieron atérmino? si  no 
Alimentación:
Seno materno:  Si  No Tiempo: _______
SUSEDANEO O MIXTO  Si  No Tiempo:_______
Ablactación(edad): ________ meses
Inmunizaciones:
Cartilla de vacunacióncompleta  Si  No
Última desparasitación:

Casa
Número de personas que habitan: _______
Número de habitaciones : ________
Material de construcción: ___________
Sedimentos:  Cemento  Madera Tierra
Zoonosis:  Si  No  Domésticos  Fauna nociva
Depósitos de basura: ___________________

Servicios Públicos:
 Agua  Luz  Gas  Drenaje  Refrigerador
Tipo de cocina:  gas...