Nutricion Y Deporte

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HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA
Fecha:_____________________
Expediente:_________________
DATOS PERSONALES:
Nombre:
_____________________________________________________________________________
Edad: _____________

Sexo: _____

Fecha de Nacimiento_________________

Estado Civil: ___________________

Escolaridad:_________________________ Ocupación: ______________________Dirección:
___________________________________________________________________________________
Teléfono _____________________________________
Otros (Fax/E-mail) ___________________________________________________________________

Motivo de la consulta
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Clínica de Nutrición UIA. Santa Fé

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INDICADORES CLÍNICOS
ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD
PROBLEMAS ACTUALESDiarrea: _______ Estreñimiento:_________Gastritis: _________ Úlcera: ______
Náusea:__________

Pirosis:____________Vómito:___________ Colitis:_________

Dentadura:________________ Otros ____________________________________________________
Observaciones__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Padece alguna enfermedad diagnosticada: _______________________________________________
Ha padecido alguna enfermedad importante: ______________________________________________
Toma algún medicamento _____Cuál ____________________________________________________
_______________Dosis____________________________ Desde cuándo _________________
Toma: Laxantes ______

Diuréticos ______Antiácidos ______

Analgésicos ______

Le han practicado alguna cirugía: _______________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
Obesidad

_ Diabetes _ HTA _ Cáncer _ Hipercolesterolemia _ Hipertrigliceridemia _

ASPECTOS GINECOLÓGICOS
Embarazo actual SI

_

NO

_

_

SDG: Referido por paciente________ Por FUM ________

_

Anticonceptivos orales:SI NO
Cuál _____________________________________________________________
Dosis __________________________

_

_

Climaterio SI NO
Fecha __________________ Terapia de reemplazo hormonal: SI
Cuál _____________________________________________________________
Dosis __________________________

_ NO _

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ESTILO DE VIDA
Diario de Actividades (24hrs):
HORA

PRINCIPAL ACTIVIDAD REALIZADA
DESPERTARSE
DESAYUNO

COMIDA

CENA

DORMIR
Actividad:
Muy ligera

Ligera

Moderada

Pesada

Excepcional

Ejercicio:
Tipo________________________ Frecuencia______Duración ________ ¿Cuándo inicio? __________
Consumo de (frecuencia y cantidad):
Alcohol: __________ Tabaco: ___________

Café : ____________

SIGNOS
Aspecto General(cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etc,).
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Presión Arterial
Conoce su presión arterial SI

_ NO _ Cuál es______________________________

Hora:_________ Brazo Derecho: _________________________

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INDICADORES BIOQUÍMICOS
Datos bioquímicos relevantes________________________________
Se solicitaron análisis Si
No Cuáles___________________________

INDICADORES DIETÉTICOS
Cuántas comidas hace al día: ___________
COMIDAS EN CASA

COMIDAS FUERA

HORARIO DE
COMIDAS

ENTRE...