pae 3 neumonia

Identificación.
Nombre:
Yairi Antonella Urbina Villagrán.
Edad:
2 años 4 meses.
Fecha de nacimiento:
22 de julio 2009
Rut:
23.078.705-0
Dirección:
Psje. C C/12 campamento Jorge Inostroza.
Comuna:
Huechuraba.
Previsión;
Fonasa A.
Padre:
Jonathan Urbina.
Madre:
Nicole Villagrán.
Servicio:
Pediatría.
Derivado:
Urgencias.
Diagnostico:
Neumonía.
Fecha de Ingreso:
30 deNoviembre 2011 Hora: 14:30 hrs.

Anamnesis.
Preescolar con antecedentes de SBOR sin tratamiento especifico.
Cuadro actual se inicia hace 5 días caracterizado por fiebre hasta 39,5°C recurrentes, sin tratamiento farmacológico, cediendo solo con medidas físicas.
Hace tres días se agrega decaimiento, rechazo alimentario, tos húmeda en aumento con ruidos bronquiales, polipnea, retracción costaly disnea.
Consulta hace tres días en atención primaria donde le indican manejo sintomático con paracetamol 15mg/kg con cuadro febril > 39°C, reposo, hidratación adecuada, alimentación fraccionada.
Por persistencia de cuadro consulta hoy en Servicio de urgencia del Hospital Roberto del Rio, donde se realiza Rx Tórax, la cual muestra signos de neumonía, por lo que se indica hospitalización.
Alingreso se encuentra saturando 96% con ½ litro de oxigeno por naricera, paciente subfebril con 38°C, normotenso, eupneico y normocardico.










Anamnesis remota.
SBO, 5 episodios en el año, caracterizado por sibilancias y tos, controlada en atención primaria (CESFAM), tratamiento ambulatorio con broncodilatadores.

Antecedentes Familiares:
Padre:
19 años.
Rinitis alérgica,tratamiento no descrito.
Tabaco (+)
OH (+)
Drogas (-).
Madre:
25 años.
Asma.
Tabaco (+).
OH (ocasional).
Drogas (-).
Hermanos (1):
5 años (mujer).
SBO.








Diagnostico.
Neumonía Adquirida en la Comunidad.
Exámenes:
Rx tórax.
IFI viral.
Exámenes sanguíneos:
Hemograma.
Hemocultivo.
PCR.


Tratamiento.
Régimen preescolar común.
Solución de SG al 5% 500cc + 10 gde Na al 10% + 7,5 g de K al 10% por vía endovenosa.
Oxigeno para saturar > 93%.con dispositivo de bajo flujo (naricera).
Nebulización con Salbutamol 0,5 cc + 3,5 cc de suero fisiológico cada 4 horas.
2 PUFF de salbutamol por aerocamara cada 4 horas.
Paracetamol 15mg/kg si hay pick febril >39°C vía oral.







Necesidades alteradas.
NECESIDADES
CAUSA
ROL DEL TENS
OXIGENACIONDisnea.
Favorecer posición semifowler.
CSV, con énfasis en saturometría y FR.
Verificar el funcionamiento del equipo de oxigenoterapia.
Aseo de cavidades (aseo nasal) después de cada nebulización y SOS por administración de O2.
Mantener los principio básicos de administración de O2: dosificado, humidificado, controlado y continuo.
Administración de medicamentos: nebulización y PUFF.Observar tipo de respiración, avisar en caso de alteración y registrar.
Pesquisa de reacciones adversas al tratamiento.

HOMEOTERMIA
Febril >39°C recurrentes.
CSV, énfasis temperatura.
Cambio de ropa de cama.
Uso de medidas físicas para regularizar temperatura.
Administración de antipiréticos segun prescripción médica. Pesquisar signos de deshidratación como medida preventiva.
AGUA, NUTRIENTESY EQUILIBRIO
HIDROELECTROLITO.
Fiebre >39°C recurrente.
Rechazo alimentario.
Uso de medidas físicas para control de fiebre para evitar deshidratación.
Alimentación fraccionada, vía oral. Darse el tiempo apropiado. Registrar tolerancia.
Mantener paciente semifowler.
Alimento a temperatura adecuada.
Favorecer ingesta de líquidos.
REPOSO Y SUEÑO
Uso de naricera para administración deoxigeno.
Tos.
Aseo cavidades, para vía aérea despejada.
Posición semifowler.
Controlar temperatura ambiental favorable para el reposo.
Piel limpia y seca.

SEGURIDAD FISICA
Paciente pediátrico.
Uso de medidas estándares de seguridad: lavado de manos, uso de guantes.
Mantención de principios de asepsia y antisepsia.
CSV cada 4 horas.
Uso de barandas en cuna.
Favorecer visitas de...