Pae De Dcv

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA


1. DATOS GENERALES:
Nombre del paciente : Calderón Lupu Raul Gregory
Sexo : Masculino
Edad : 58 años.
Servicio : Sala B
Cama : 10

1. DATOS CLÍNICOS


1. SIGNOS VITALES.


• PA : 158/89 mmhg.
• FC : 98 X”
• FR : 24 X”
• Tª : 36.6 ºC.

2. DIAGNOSTICO MEDICO:


•Neumonía basal I
• Sepsis foco respiratorio
• Anemia ferropenia severa
• Hipoalbuminemia severa
• Hepatopatía moderada
• Enfermedad senil crónica
• Secuela de ACV
• HTA
• DM 2
• Síndrome de inmovilidad
• UPP severa




3. TRATAMINETOTERAPEUTICO:


• NPO + SNG
• Cl Na 9º/ºº I – 25 gts
• RNT 50 mg c/8 h ev
•Ceftazidima 600 mg c/8 h ev
• Clindamicina 1g c/8 h ev
• Escala móvil (trasparente 200-250 3ui
250- 300 5 ui
+ 300 7ui
• Captopril 25 mg 1 tab cond. ≥ 150/100
• Venturi 50 % - aspiración de secreciones
• NBZ 4 cc SF- 4 gts berotec- c/4 h + aspiración de secreciones
• Heparina 5000 ui SC c/12 h
• Amikacina 500mg c/24 h ev
Ex: AGA- Rx. Tórax-Examen. Orina- HTG
• Gluconato de calcio 1 amp. Ev c/6 h
• Furosemida amp.
• HGT

4. EXAMEN FISICO

Paciente varón adulto, postrado crónico en cama en posición de cubito supino, aspecto adelgazado en AREG, AREN y AREH.
Al examen físico se encuentra:
• Piel y anexos: piel pálida, fría, seca.
• TCSC: disminuido, no edemas
•Aparato locomotor: rangos articulares disminuidos, sin deformaciones.
• Cabeza: normo céfalo ovalado. poca implantación de cabello seco y delgado con presencia de canas,. Presenta manchas blancas.
• Cara: cutis grasoso en REH
• Ojos: pupilas no reactivas a la luz y cejas pobres.
• Oído: presenta simetría sin lesiones en el pabellón auricular izquierda y derecha, no presentasecreciones. Piel seca con cierta elasticidad.
• Nariz: simetría no presenta lesiones y secreciones con presencia de SNG
• Boca: simetría de los labios mucosa oral semihúmeda con dentadura incompleta no se evidencia lesiones.
• Cuello: cilíndrico con cierta rigidez sin presencia de tumoraciones.
• Columna vertebral: se observa columna en posición normal, sin presencia delesiones al momento de la inspección.
• Tórax: simétrico, móvil, ligera retracción, a la auscultación en campos pulmonares moviliza secreciones.
• Abdomen: depresible/ excavado a la palpación duro (posible felacoma) auscultación disminución de ruidos hidroaéreos.
• Genitourinarios: con presencia de pañal y SF
• Miembros superiores y inferiores: edema en miembro superior yinferior (+); presenta UPP en zona sacra de 3º, ambos trocantes 1°. en talón 2º izquierdo, en tobillo derecho de 1º, presenta micosis en MI.
• Neurológico: respuesta de dolor, no despierta, no respuesta verbal.

5. Análisis de Laboratorio:

|EXAMENES |RESULTADO |VALORES NORMALES |
|Análisis deglucosa |136mg/dl |70 – 110 mg/dl. |
|Urea (suero) |79mg/dl |15 -53 mg/dl |
|Creatinina |1.30mg/dl | 0.70 -1.20mg/dl |
|Albuminas|1.6 g/dl |3.4 – 4-8 g/dl |
|Sodio |135 mmol/l |135 – 145 mmol/l |
|Potasio |5.72 mmol/l |3.5 - 5 mmol/l |
|Cloro...