PAE de enfermeria de herida de vala



PAE
Carrera: Tecnicatura Superior en Enfermería
Materia: Practicas Profesionalizantes III
Profesor: Nazareno Castro
Coordinador de la carrera:
Alumna:
Curso: 3°
Año:





INTRODUCCION
El siguiente trabajo, perteneciente al área de Practicas Personalizantes, fue realizado en el Hospital Luisa C. de Gandulfo de Lomas de Zamora, en el sector de cirugía. El trabajo se logro através de una entrevista oral y una observación directa sobre el paciente.





















PRESENTACION DE CASO
El Sr. Gómez, paciente de 24 años, llega al hospital en ambulancia derivado de la UPA de Lomas d Zamora el día domingo 14 a las 9 de la mañana. Se había acercado a dicho centro asistencial, por sus propios medios tras haber recibido un impacto de arma de fuegocomo consecuencia de un asalto. El proyectil ingreso por la zona para lumbar, ocasionando orificio de salida por el abdomen a la altura del flanco izquierdo.
Se realizan exámenes de diagnostico, los mismos arrojan como resultado lesión del colon, intestino delgado, intestino grueso y riñón.
El paciente recibe tratamiento quirúrgico de urgencia. Se realiza LE + nefrotomia izquierda + HCI +colostomía transversa+ enterorrafia. Luego de la intervención el paciente pasa a la UCI donde evoluciona favorablemente y al cabo de 3 días es trasladado al sector de cirugías.
En el momento de la recolección de datos el paciente se encontraba en el 4to día de internación.














DATOS FILIATORIOS
Apellido: Gómez
Edad: 24 años
Domicilio en localidad: Lomas de ZamoraProfesión: empleado de comercio
Estado civil: soltero
Valoración del grupo conviviente
Nombres
Parentesco
Edad
Actividad
María
madre
58
Ama de casa
Julián
hermano
28
Albañil

DATOS PRIMARIOS (cafalocaudal)
Impresión general
1. Facie: normal
2. Estado de higiene: buena
3. Postura: decúbito supino

Signos vitales al momento de la valoración
1. F.C: 80x´
2. T.A: 130/80 mmHg
3.F.R: 14x´
4. T°: 36,9° C axilar

Estado neurosensorial
1. Lucido: si
2. Ubicado en tiempo y espacio: si
3. Somnolencia: si
4. Ansiedad: no
5. Dificultades de audición: No
6. Dificultades de visión: No

Valoración de la piel
1. T°: caliente
2. Color: pálido
3. Hidratación: normal
4. Tatuajes y piering: 1tatuaje
5. Estrías: si
6. Cicatriz: no
7. Heridas quirúrgicas: 1 en regiónumbilical, 1 en flanco derecho; ambas productos de drenajes abdominales retirados recientemente.
Cabeza y cuello
1. Cráneo: simétrico
2. Cabello y cuero cabelludo: buena implantación de cabello. Higiene regular. Presencia de caspa.
3. Ojos: simetría ocular. Pupilas reactivas isocoricas. Conjuntivas rosadas. Movimientos oculares normales.
4. Nariz: sin presencia de secreciones.
5. Boca: labiosresecos. Mucosa oral parcialmente hidratada. Higiene dental regular
6. Cuello: Cilíndrico, simétrico. Tráquea alineada. Presencia de pulsos carotideos. Sin presencia de anormalidades.
Tórax
1. Forma: simétrico. Eutrófico.
2. Características de la respiración: normal
3. Auscultación: BEAB sin ruidos agregados.
4. Utilización de músculos accesorios: no
5. Presencia de secreciones: no
6.Tos: no
Aparato cardiovascular
1. Pulso radial: 80x´
2. Relleno capilar: 3seg
3. Dolor precordial: no
4. Auscultación en los 4 focos: sin ruidos agregados.
Abdomen
1. Características: blando. Indoloro. Depresible.
2. Presencia de drenajes: si
Al momento de la valoración el paciente presenta un drenaje ubicado en flanco izquierdo. Debito serohematico.
3. Presencia de ostomias: colostomíaizquierda.

Digestivas
1. Nauseas y/o vómitos: no
2. Flatulencias: si
3. Defecación: en bolsa de colostomía
Urinarias
1. Alteraciones de la micción: no
2. Uso orinal en baño: si
Miembros superiores
1. Artritis: No
2. Fractura: No
3. Deformación observada: No
4. Cicatrices: No
5. Accesos venosos:
Vía periférica en pliegue posterior de miembro superior izquierdo.
Vía de alimentación...