Pae de enfermeria

Rafael 74 años.
- No alergias conocidas.
- Hipertensión arterial.
- Diabetes mellitus tipo II en tratamiento con antidiabéticos orales e insulina.
- OCFA.
- SCASEST (similar a una angina de pecho) hace 2 años,
- ACxFA (arritmia cardiaca por fibrilación auricular).
- Insuficiencia renal leve.

Intervenido el día 27/1/09 de una fractura de cadera derecha trascaída en el baño, se le realiza una colocación de un clavo gamma.
Ingresa el 2/4/09 por sospecha de infección y es dado de alta, reingresando el 25/4/09 por sangrado de herida quirúrgica que precisa revisión en quirófano y transfusión de hemoderivados en cantidad importante(12 U de hematíes, 1 U de PCR, y 1 pool de plaquetas, ingresa por urgencias, y es trasladado a reanimación donde permanece gravedurante 7 días. Tras reanimación es trasladado a la planta de sépticos donde permanece ingresado actualmente.
A día de hoy presenta herida quirúrgica con exudado abundante, precisa cura con agua, jabón y clorhexidina tapándolo con el vendaje correcto, esta a la espera de quirófano el día 17/6/09 donde le realizarán una limpieza de la zona infectada.

Tto actual:
- Acovil
- Deflox- Insulina lantus.
- Nitroderm
- Omeprazol
- Trangorex
- Perfalgan
- Clexane
- Zarator
- Lorazepam
- Stilnox
- Fosfomicina
- Diamben
- Inhaladores ventolin + atroven.

Ultima analítica:
Glucosa 199 [60-125]
PCR 9,6 [0-8]
PO2 124 [85-100]
Ph 6,90 [7,33-7,42]
Bicarbonato 8,3 [20-26]
SAT 02 95,7%
Leucocitos 4,7.103 []
Linfocitos35,3 [10-30]
Monocitos 13,1 [2-10]
Hemoglobina 11,9 [12-18]
CHCM 31,8 [32-36]
Fibrinógeno. 538 [170-350]

Según la última analítica y el resultado del ph. Rafael tiene una acidosis extrema ya que la vida humana oscila entre unos valores de 7,80 y 6,90. Esto significa que hay acumulación de acido carbónico en los pulmones debido a una hipoventilacion de modo que el ph. Disminuye, paracompensar los riñones excretan ácidos metabólicos en orina, según esta última analítica presentaría EPOC, de ahí el tratamiento con aerosoles aunque no figura en la historia del paciente. Pero sí figura OCFA. Búscalo porque se trata de una alteración respiratoria obstructiva, que justificaría la gasometría.

MICROBIOLOGÍA:
Exudado de la herida.
Infección por Bacillus SPP, enterococcus faecaelis.Detección: tratamiento antibiótico: fosfomicina
Resistente a estreptomicina.

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ESCALAS DE VALORACIÓN DEL PACIENTE
ESCALA DE NORTON RIESGO U.P.P.
ESTADO MENTAL
- Bien orientado 4 puntos
ACTIVIDAD
- Anda con ayuda 3 puntos
MOVILIDAD
- Ligeramente limitado 3 puntos.
ALIMENTACIÓN
- Normal 4 puntosHIDRATACIÓN
- Normal 4 puntos
INCONTINENCIA
- Ocasional 3 puntos.
CONDICIÓN FÍSICA
- Insuficiente 3 puntos.
RIESGO ALTO 7-12
RIESGO MODERADO 13-18
RIESGO BAJO 19-27 ( 25
SIN RIESGO

ESCALA J.H. DOWNTON CAIDAS
ESTADO MENTAL
- Orientado 0 puntos
DEAMBULACIÓN
- Segura con ayuda 1 punto
DÉFICITS SENSORIALES
- Alteraciones visuales 1 puntoCAÍDAS PREVIAS
- Si 1 punto
MEDICAMENTOS
- Otros medicamentos 1 punto
ALTO RIESGO MAS DE
DOS PUNTOS= ALTO RIESGO 4
Se ayuda de dispositivos de ayuda para ir al servicio y levantarse. (Andador)
(Le realice la escala de valoración del riesgo de caídas por por el historial de caidas ya que se cayó en el baño al intentar cortarse las uñas de los pies, de ahí la fractura delfémur)

ESCALA EVA DEL DOLOR: [1-10] 4 DOLOR MODERADO.
VALORACIÓN POR PATRONES MARJORIE GORDON

Patrón de percepción – control de salud.
El paciente posee información de su proceso. Le preocupa la posible infección que pueda tener y sobretodo la fecha de la operación, ya que lo van a operar el día 17 de Junio, y eso el lo ve muy lejano. No presenta ni tabaquismo ni enolismo. Tiene unos...