pae de urgencia




Proceso de Atención
En Enfermería en el Servicio de Urgencia #4





Nombre:
Sección: 2
Docente:
Fecha de entrega: Jueves 16 de Enero del 2014
Anamnesis remota:

Nombre: E. P. R
Edad: 28 años
Sexo: Masculino
Servicio: Urgencia
Cama: Box 10
Estado civil: Soltero.
Escolaridad: Media completa
Número de hijos: 0
Ocupación: Trabajador
Comuna : PaineAntecedentes mórbidos: Sin antecedentes

Peso: 90 kg.
Talla: 1,75.
Antecedentes quirúrgicos: Sin antecedentes.
Hospitalización Anteriores : 1
Alergias: Sin Alergias
Hábitos:
-Tabaco: (-)
-OH: (-).



















Motivo de consulta

Paciente ingresa el día 15 de enero del 2014 a las 12:30 a la unidad de Urgencia del Hospital de Buin en compañía de su madre,consiente, lucido, orientado en tiempo y espacio, con dolor abdominal en fosa iliaca derecha eva 9/10, con signo de blomberg (+), estreñimiento hace dos días, presenta vómitos 4 veces en el día desde el martes en la noche, se encuentra muy deshidratado, piel sudorosa, por lo cual decide acudir al S.U y su pronta evaluación con medico, clasificación triage C2


CSV de ingreso 15 enero del 2014hora 12:30
PA: 110/56 mmHg
FC: 108 x’ (Taquicardia)
FR: 22 (Taquipneico limite inferior).
T°: 38,4ºC (febril)
SAT: 97% FiO2: ambiental




Evolución durante su hospitalización.

Paciente ingresa el día 15 de Enero del 2014, en silla de ruedas y es acompañada por su Madre al Servicio de Urgencia del hospital de Buin.
En ese mismo día, el médico diagnostica al pacienteObservación Apendicitis aguda, por lo que se le tomara exámenes sanguíneos, imageneologicos y la misma clínica.

Se le debe realizar tratamiento médico para disminuir el dolor agudo, al mismo tiempo bajar la fiebre e hidratarlo, realizarle exámenes clínicos, sanguíneos y radiológicos, e hospitalizarlo para ser intervenido quirúrgicamente de urgencia 4 hrs mas tarde.











Examen General 15de Enero del 2014

Paciente orientado en tiempo, orientada en espacio, glasglow 15, cambios en el estado general (++), Hemodinamicamente inestable PA 110/56 normotenso límite inferior, con frecuencia cardiaca 108 x´ taquicardia, febril de 38,5°C, FR 22, saturación de oxigeno 97% taquipneica, dolor cuantificado con eva de 9/10 facie de dolor.
Estado nutricional: Paciente sobrepeso, con unpeso de 90 kilos y Talla 1,75.
Piel y mucosas: Piel y mucosa seca y deshidratado, con pliegues cutáneo > 3 segundo.
Cabeza: normo cráneo, simétrico, pupilas isocoricas, piel de la región facial con eritematosa secundario al esfuerzo por el vomito.
Boca: labios secos, lengua seborreica.
Cuello: aspecto normal, con forma, ganglios sin alteraciones, venas yugulares planas.
Tórax: 2:1 Simétrico,sin presencia de lesiones, taquipnea leve 22 respiraciones por minutos, murmumullo pulmonar (+).
Abdomen: abdomen en tabla, globuloso, a la palpación dolorosa, blomberg (+), movimientos peristálticos (-), por lo que se pide radiografía de abdomen para confirmar hipótesis diagnostica medica, paciente adopta posición antialgica, signo de pliegue (+).
Extremidades superiores: ambas extremidadessimétricas, con presencia de pulsos simétricos, con vvp en dorso mano izquierda # 18, sin signos de flebitis, pasando flebo.
Extremidades Inferior: Ambas extremidades indemnes, presencia de pulsos distales (+), sin presencia de edema, llene capilar >3 segundos.
Genitales: No se evaluó al ingreso
Diuresis de (-), deposiciones (-), al ingreso vomito en 2 ocasiones de aspecto bilioso, clara,en el hogar vomito 4 veces en su casa, por lo que se considera hiperémesis.


















Visita de Enfermería del día 15 de Enero 2014

Paciente se deja hospitalizado para enviarlo al servicio de cirugía en el hospital de Buin para cirugía de urgencia con confirmación diagnostica de apendicitis aguda etapa IIIl, consciente, lucido orientada en tiempo y espacio, muy...