Pae urgencias

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Proceso de atención de Enfermería, Unidad de Urgencias

Valoración:

Mujer de 18 años con domicilio en Jaén acude al servicio de urgencias del hospital Médico Quirúrgico el 12/05/10 alas 14:40 con dolor abdominal y vómitos.

Fue asistida en la consulta nº 2.

Motivo de consulta:

La paciente manifiesta que presenta dolor abdominal desde ayer tras la ingesta de mayonesa. Refiere tenervómitos de contenido alimentario y bastantes náuseas y varios episodios de diarrea, sin sangre ni moco.

La paciente se encuentra consiente y orientada, viene acompañada de su madre.

Antecedentes:

La paciente presenta enfermedad de Cronh, Anastanosis latero- lateral apendicectomizada desde hace tan solo un mes.

No alergias a medicamentos.

Medicamentos que habitualmente toma:

Eltratamiento que habitualmente toma es Imurel 50 mg un comprimido cada 24 horas, Pentasa 1g cada 12 horas, Duspalatin 135 mg 1 comprimido cada 8 horas y Nolotil ( si dolor).

Constantes vitales:

Temperatura:35º

F. Cardiaca: 79 lat/m

T/arterial: 120/70 mmHg

Peso: 54 Kg

Talla: 1.60 cm

IMC: 21,09

Saturación: 98%

Exploración:

El médico explora el abdomen de la paciente, lacual se encuentra blando, la paciente se encuentra blando, la paciente presenta dolor en la palpación profunda.

La auscultación cardiaca y respiratoria es normal.

Valoración por necesidades:

– Necesidad de respirar: Esta necesidad no se encuentra alterada, la paciente no presenta disnea, ni tos y con ausencia de expectoración. Respiración normal, no fumadora.

– Necesidad dealimentación: Necesidad alterada, la paciente presenta vómitos y naúseas de contenido alimentario. Su dieta es normalmente variable, evitando alimentos con demasiados aliños y que puedan sentarle mal, comenta que toma yogures y leche sin lactosa.

En el desayuno suele tomar un vaso de lechey una tostada, al mediodia toma carne, pescado una dieta variada evitando las salsas, en la merienda toma leche,cereales o fruta, en la cena manifiesta comer cosas ligeras comenta: “Prefiero comer suave porque así me siento mejor”. Los líquidos que bebe diariamente son de 1.5 litros, bebe alcohol muy exporadicammente, no bebe café,ni te.

– Necesidad de eliminación: En cuanto a la necesidad de eliminación, refiere que orina normal; desde ayer presenta varios episodios de diarrea comenta que cuandoestá más nerviosa siente algunas molestias abdominales y las eces son más ligeras. Esta necesidad está alterada.

– Necesidad de moverse y de mantener posturas adecuadas: La paciente no presenta dificultad para moverse, deambular ni de realizar sus actividades de la vida diaria. Comenta realizar ejercicio físico en su tiempo libre.

– Necesidad de descansar y dormir: Manifiesta queduerme habitualmente 7 horas aproximadamente, aprovechando los fines de semana para quedarse en la cama más horas. No necesita ayuda de medicación para dormir, po lo cual esta necesida no está alterada.

– Necesidad de vestirse y desvestirse: No está alterada, la paciente presenta un aspecto físico limpio, puede vestirse y desvestirse sola.

– Necesidad de mantener la temperatura corporal:Esta necesidad no está alterad, la temperatura que presenta es de 35 ºC, Habitualmente manifiesta que tiene sensación de frío porque comenta que es bastante friolera. Las condiciones de su hogar son adecuada, posee estufa y agua caliente.

– Necesidad de mantener la hiene y proteger la piel: La coloración de la piel es normal, las mucosas rosadas y las uñas normales, (cortasy limpias), estanecesidad no está alterada.

– Necesidad de evitar peligros: La paciente se encuentra conciente y orientada, no presenta signos de depresión. Refiere no tener ningún tipo de alergia.

Tiene puestas todas las vacunas correspondientes con el calendario de vacunación. No lleva gafas ni cualquier otro dispositivo de ayuda. Presenta dolor abdominal, por lo cual esta necesidad está alterada....
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