Pae enfermeria

ENTREVISTA CLINICA
IDENTIFICACION
M.E. R.H. Paciente femenina de 34 años de edad nacida el 12 de julio de 1975 en Monterrey Nuevo León de escolaridad preparatoria, actualmente de ocupación hogar, de religión católica. Actualmente vive en calle Simón Bolívar No. 148 de la colonia Rincón de los Olivos en el municipio de Apodaca N.L., no cuenta con seguro social.
Ingresó por el servicio deurgencias el 17 de octubre del 2009
Dx medico: colesistolitiasis

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Refiere tener sus inmunizaciones, se asea todos los días, se hace higiene bucal 2 veces al día después de desayunar y antes de dormir, su alimentación consiste en tacos de carne o de huevo, toma 1 litro de agua diario aproximadamente, no realiza ningún tipo de ejercicio, duerme de 8 a 10 horas diariaspor las noches, no consume alcohol, fumadora desde hace 10 años, consume 4 cigarros diarios aproximadamente, no consume drogas.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
A la edad de 19 años se le diagnostico sinusitis crónica, el tratamiento fue con vacunas inmunológicas, tuvo 2 partos normales con bloqueo epidural y actualmente se encuentra en recuperación de colecistectomía.

ANTECEDENTESHEREDOFAMILIARES
Padre con hipertensión, Diabetes mellitus tipo II
Madre aparentemente sana

MOTIVO DE INGRESO AL HOSPITAL
Ingreso por el servicio de urgencias por presentar dolor tipo cólico en hipocondrio derecho irradiándose hacia la espalda, acompañado de vomito con contenido gástrico.

PRINCIPIO EVOLUCION Y ESTADO ACTUAL
Inicia el padecimiento hace 2 meses presentando dolor tipo cólico enhipocondrio derecho, este disminuía con antiespasmódicos, por cual fue a consultar al hospital del IMSS diagnosticándole gastroenteritis, dándole de tratamiento leche de magnesia y buscapina, el dolor disminuyo, pero después continuo de manera mas intensa acompañado de vomito con contenido gástrico, decide ir de urgencias al hospital universitario el 17 de octubre a las 20 horas donde le diagnosticancolesistolitiasis. El 19 de octubre la intervienen quirúrgicamente, actualmente se encuentra en el área de cirugía AB sin ninguna complicación.la paciente dice tener mucho dolor en herida quirúrgica.

INDICACIONES MÉDICAS
* Signos vitales por turno
* Reposo semifowler a 45º
* Dieta blanda
* Medicamento:
* Ceftriaxona 1g IV c/12 hrs
* Omeprazol 20mg VO c/24 hrs
* Paracetamol 1g VOc/8 hrs
* 500 glucofisio + 1KCL para 12 hrs.

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

PATRON PERCEPCIÓN DE LA SALUD
La paciente refiere que desde su ingreso al hospital se siente un poco cansada por estar tanto tiempo acostada, además de dolor en la herida quirurgica. Ella cuida su salud comiendo 3 veces al día, toma de 1 a 2 litros agua natural diariamente. Cada año se realiza el D.O.C. ymamografía con resultados normales. La percepción de salud en este momento es regular ya que refiere dolor en área abdominal.
PATRON NUTRICIONAL METABOLICO
Come 3 veces al día, en sus comidas diarias incluye carnes blancas, carnes rojas, frutas y verduras, pastas, pan y tortillas. Un desayuno incluiría 2-3 rebanadas de pan, 2 huevos una fruta y un refresco de cola de medio litro. En una comida incluiríael pollo, ensalada, frijoles y 4 tortillas de maíz o harina acompañada de un refresco de cola de medio litro, de cena seria igual o similar que el desayuno.
En el hospital lleva una dieta blanda que incluye gelatinas, jugos y atoles. Considera tener buen apetito, no utiliza ningún suplemento alimenticio, de la dieta indicada en el hospital esta consumiendo poca cantidad por que dice que no es desu agrado.
PATRON DE ELIMINCION
Refiere que orinaba 2 veces aproximadamente al día, de color amarillo aspecto claro, no presenta incontinencia, no se levanta en la noche a orinar, Actualmente orina 2 veces al día en un bidel.
No hay cambio en la eliminación vesical
Evacuaba cada tercer día de consistencia dura y de color café, no utiliza laxantes, actualmente en el hospital no ha evacuado....