Pae Estudio De Caso

PAE
Estudio de caso

PRESENTACIÓN DEL PACIENTE

Fecha: 13 de agosto 2011.
Nombre: Josefa.
Edad: 86 años.
Sexo: femenino.
Nacionalidad: Argentina.
Ocupación: Jubilada.
Estado civil: casada.
Grupo familiar: esposo.
Procedencia: Córdoba.
Piso: 2° piso clínica médica.
Habitación: 222.
Cama: 2.

Diagnostico actual: infección de sitio quirúrgico.

Motivo de la consulta
Pacienteingresa por guardia externa acompañada por familiares. El familiar refiere que a la paciente se le realizo un remplazo parcial de cadera derecha hace un año aproximadamente, con buena evolución y a los 3 meses presentó secreciones y se la tuvo que internar para realizarle toilette quirúrgico y tratamiento con antibióticos. Al persistir con secreción sanguinolenta, deciden realizar la consulta.Ingresa al hospital desorientada en tiempo lugar, espacio y persona.

Antecedentes de la enfermedad actual
Hace un año se fractura la cadera por lo cual fue necesario realizar una intervención quirúrgica para remplazo parcial de cadera derecha. A los tres meses se le realiza toilette quirúrgico. Continuó con secreción en zona de intervención quirúrgica.

Antecedentes clínicos y quirúrgicos
*Remplazo parcial de cadera derecha
* Toilette quirúrgico en cadera derecha
* Cirugía cardiaca (by pass aortocoronario)
* Alzheimer
* Trastornos psiquiátricos
Antecedentes medicamentosos o tóxicos
No presenta datos acerca de antecedentes tóxicos y medicamentosos.

Antecedentes Familiares
No presenta datos

Antecedentes sociales
La paciente es casada. Vive junto a su maridoen su propia casa. Ambos jubilados. Tiene dos hijos, ambos viven con sus respectivas familias.

Características de la vida diaria
No se presentan datos

EXAMEN FISICO
El día 14 de septiembre del corriente año siendo las 16 hs, luego de haber realizado el correcto lavado de manos, ingreso a la habitación 222. La paciente se encuentra dormida en posición de semi fowler con una expresióntranquila en su rostro. Al saludarla en voz alta se despierta y como respuesta únicamente abre sus ojos. Se encuentra desorientada en tiempo, espacio y persona. No responde a las preguntas que se le hace, únicamente realiza ruidos verbales incomprensibles como quejidos o gemidos. La paciente no colabora con el examen y vuelve a dormirse rápidamente.
El control de signos vitales presenta lossiguientes resultados:
* Presión arterial: 170 mm/hg Sistólica
70 mm/hg diastólica
* Temperatura: 36,5 °C
* Frecuencia respiratoria: 14 f/min respiración abdominal con utilización de músculos accesorios. Respiración forzada.
* Pulso: 80 puls/min pulso lleno, arrítmico e irregular.

Medidas antropométricas
Peso: 75 kg (aprox.)
Talla: 1,65 m (aprox.)

Piel: de colorblanquecina, con temperatura normal, muy seca y escamosa en todo el cuerpo, con escasa turgencia y elasticidad.
Cabeza: forma simétrica y tamaño proporcional. El cuero cabelludo no presenta lesiones ni tumoraciones. El cabello es corto y canoso, muy seco y quebradizo.
El rostro es simétrico, con algo de vello en el mentón y junto con cejas y pestañas tienen un color canoso. Tiene buena movilidad en losmúsculos de la cara. Ojos de color marrón con pérdida de la pigmentación del iris. Pupilas reactivas, conjuntivas rosadas y no presenta secreciones oculares.
Orejas proporcionales y bien ubicadas. Piel que la rodea normal sin heridas. Conducto auditivo izquierdo con serumen.
Nariz: bien ubicada en el centro del rostro, sin deformaciones ni secreciones. Sonda nasogástrica en orificio nasal derecho.Boca: dentadura incompleta, con 2 piezas dentarios que presentan sarro. Mucosa oral y labios secos, con lengua saburral.
Cuello: simétrico, tráquea ubicada en línea media. Posee escasa amplitud de movimiento tanto para flexión extensión y movimientos laterales. A la palpación no presenta anormalidades.
Tórax: Simétrico sin malformaciones. Piel de color normal, cicatriz de 10 cm levemente a la...