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CASO CLÍNICO.
Paciente masculino de 82 años de edad, procedente de Asunción, el cual es acompañado por familiar la cual refiere que presento fiebre (no cuantificada) desde hace tres días, sin administrar antipirético alguno, al igual que escalofríos, dificultad para respirar, dolor de cabeza, por ello es traído al centro asistencial luego de ser valorado por médico de la guardia de urgencias;Tras verificar las pruebas diagnósticas solicitadas decide su ingreso con un DX: Neumonía adquirida en la comunidad
1- Resumen del Caso:
Valoración:
a) Datos subjetivos:
- Patrón perceptivo - Control de salud
Familiar refiere "percibir la salud del usuario como enfermo, decaído y manifiesta su preocupación por la evolución del mismo"
- Patrón Nutricional – Metabólico
El usuario necesitaayuda para ingerir los alimentos, ya que se encuentra muy débil a consecuencia de su enfermedad.
Familiar refiere que el usuario "ha perdido peso porque tiene días que no se alimenta normalmente" peso al ingreso 68kg
- Patrón de Eliminación
Necesita ayuda para la eliminación urinaria, tiene sonda de Foley.
- Movilidad
Necesita ayuda parcial para movilizarse y deambular debido a su estado deconciencia.
- Patrón de Autopercepción – Autoconcepto
Familiar refiere "que a causa de la enfermedad ha cambiado la imagen corporal del usuario, debido a que ha adelgazado bastante y se ve pálido"
Manifiesta "preocupación de que el usuario no vuelva a ser el mismo de antes"
- Patrón de Rol y Relaciones
Se observa inconsciente, desorientado, somnoliento, con lenguaje incoherente, sin capacidad deresponder de manera clara y precisa la pregunta formulada.
- Patrón de Adaptación y Tolerancia al estrés
El signo de estrés observado en el usuario es de temor, debido al cambio de habitad del mismo.
b) Datos objetivos:
Examen físico céfalo- caudal:
Paciente masculino de 82 años de edad.
Signos vitales:
Temperatura: 39ºC
Pulso: 94x’
Respiración: 33x’
Presión arterial: 150/90 mmHg
Piel:Hidratada, con presencia de lesiones en algunas ulcerativas en la zona de codo y talón.
Cabeza: Normocéfalo, no presenta lesiones.
Cuello: Simétrico, no doloroso a la palpación.
Miembros superiores: Presencia de lesiones ulcerativas en ambos codos.
Tórax: Simétrico, respiración anormal, sin dolor a la palpación, sin presencia de lesiones, ni tiraje subcostal.
Tórax Anterior: Ruidoscardíacos sin anormalidades.
Tórax Posterior: Presencia de murmullos vesiculares.
Mamas: Simétricas, sin dolor a la palpación ni presencia de anormalidades.
Abdomen: Presencia de ruidos hidroaéreos, blando e indoloro a la palpación, piel hidratada. Herida quirúrgica anterior en región flanco derecho
Miembros inferiores: Simetría, movilidad, presencia de lesiones ulcerativas en talón derecho.Genitales: No explorados.
Examen neurológico:
1. Nivel de conciencia: En ocasiones, al usuario se observó estuporoso, es decir, se veía como si estuviera inconsciente pero respondía ante algunos estímulos, no estaba conectada con su medio, no presentaba sedación.
Plan de ingreso.
a) Reposo en cama cabecera a 45°
b) HP Dextrosa 5% 1000cc, 28 gts x¨
c) Dieta hiposódica
d) Control de S/V c/8hse) BHS cada 12hs
f) movilización del paciente cada 2hs, medida anti escara
g) fisioterapia respiratoria y motora
h) medicación.
Tratamiento Médico:
Dieta liviana de acuerdo a requerimientos nutricionales del usuario
Ingesta de líquidos
Dipirona 1g : un comprimido una vez al día
Contex IBL 1,5g : un comprimido cada 12 hs
Broncodilatadores : una cucharada tres veces al día
Enalapril 10 :un comprimido cada 12 hs
Oxigeno terapia : 1L x minuto
NBZ : cada 12hs
Problemas interdependientes
1. Neumonía Adquirida en la Comunidad
OBJETIVO:
Mejorar el cuadro neumológico del usuario
PLAN DE CUIDADOS:
Control de patrón respiratorio y oxigenoterapia
Elaboración de Plan de horarios de Medicación según prescripción médica.
Elaboración de plan nutricional
Posicionar al usuario...