Pae Neumonia

Caso Clínico Hospital San José de Casablanca


ANTECEDENTES PERSONALES:

Nombre: Marta Alvarado Alvarado
Edad: 91 años
RUT: 2.442.022-2
Fecha de Nacimiento: 20 septiembre 1920
Estado Civil: Viuda
Ocupación: Dueña de Casa
Hijos: Sí, 8
Domicilio: Casablanca
Escolaridad: 4º Preparatoria
Previsión: Pensión de viudez
Fecha de Admisión: 19 de junio de 2012

DIAGNÓSTICO AL INGRESO:Observación de NAC

1. Asma descompensada
2. Insuficiencia cardiaca congestiva
3. Hipertensión arterial
4. Postrada por fractura de cadera
5. Hipoacusia

Antecedentes Quirúrgicos
• Cáncer de estómago
• Colecistectomizada



MOTIVO DE INGRESO

Paciente es traída en ambulancia por un cuadro de tos productiva de 4 días de evolución sin congestión nasal. Hemodinámicamente se encuentranormotensa, taquicárdica, afebril, saturando 88% con O2 ambiental. En Servicio de urgencias se le administra Hidrocortisona y se nebuliza con Aerotrop. Dra. Elgueta la ingresa a hospitalización para observación de NAC.

Parámetros al Ingreso

Pulso: 117
P/A: 123/74
Temperatura: 37
SAT: 88% /90% s/O2
SAT: 94% 95% c/O2
Respiración: Polipneica

Exámenes al Ingreso

• PCR: 85.5
•Hemograma
• HTO: 37.1
• Hb: 12
• Leu: 10.100
• Plaquetas: 298.000
• Rx AP/L Confirma diagnóstico de NAC


EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

CABEZA Y CUELLO:
Boca: Hidratada, uso de prótesis
Ojos: Visión deteriorada
Nariz: N/E
Cuello:N/E

Torax: Simétrico
Abdomen: Blando, depresible, indoloro

EXTREMIDADES

Superiores: Edema (-) Piel con múltiples hematomas
Inferiores: Edema (-) Pielhidratada

GENITALES
Zona perianal: Hemorroides

OBSERVACIONES:
Piel y Tegumentos: Limpia, hidratada, frágil
Movilidad: Reducida/Postrada
Expresión: Comunica necesidades
Estado de conciencia: Vigil, desorientada en tiempo y espacio
Higiene, Cuidados y Vestimenta: Buena, con asistencia

HÁBITOS DE ESTILOS DE VIDA

Régimen: Hiposódico
Nº Comidas: 4
Eliminación Frecuencia Urinaria: 3veces al día
Eliminación Intestinal: Deficiente. Constipación de 10 días
Alcohol: (-)
Tabaco: (-)
Drogas: (-)
Café: (-)
Ejercicios, Tipo y Frecuencia: Postrada, se levanta en silla de ruedas con ayuda.
Recreación: Ver televisión



 
INDICACIONES MÉDICAS DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
7 horas 9 horas 10 hora 15 horas 16 horas 18 horas 21 horas 22 horas 23 Horas
Ceftriaxona 1 gr/EV XClaritromicina 500mg X X
NBZ Berodual 0,5+3,5 Sf X X X
Furosemida 40mg X
Isosorbide 100mg X
Espironolactona 25mg X
Imipramina 25mg X X
Omeprazol 20mg X
Melipass X X
Clorfenamina 4mg X
Lactulosa 10cc X X
Heparina5000U X X
Regimen hiposódico
Reposo semisentada
O2 si satO2 < o = 93%CSV X X X
KNT Resp.

EGRESO HOSPITALARIO
Nac ATS III
• ICC
• HTA
• Postrada
Exámenes al Egreso
PCR: 13.7
Hemograma
HTO: 44.8
Hb: 12.7
Leu: 10.700
Plaquetas. 394.000
La paciente fue dada de alta el día 2 de julio, hemodinámicamente normotensa, normocárdica, afebril, saturando 95% con Oxígeno ambiental.
Indicaciones al alta
• Reposo semisentada
• Régimenhiposódico
• Tratamiento farmacológico habitual
• Control.
 
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de enfermería
• Alto riesgo de descompensación respiratoria r/c ancianidad y cuadro de base.
• Patrón respiratorio ineficaz r/c proceso infeccioso, m/p disnea, uso de musculatura accesoria, saturación de oxígeno de 89%.
• Limpieza ineficaz de las vías aéreas bajas r/c obstrucción, aumentode secreciones, debilidad muscular y fatiga.
• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad y postración.
• Patrón de eliminación alterado r/c inmovilidad y postración m/p deposiciones negativas.
• Déficit de autocuidado r/c deterioro físico y cognitivo.
Objetivos
 La paciente logrará un patrón respiratorio eficaz, objetivado con una saturación de O2 de 95%.
 Mantendrá...