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PROCESO ENFERMERO

HOSPITAL SAGRADO CORAZÓN DE JESÚS
Sección B. HUESCA.

LAURA BOSQUE
LARA SÁNCHEZ
LAURA SANJUAN

DATOS GENERALES:
Fecha: 7 de Mayo de 2011

Nombre: Josefina.V.A.
Sexo: Mujer
Edad: 88 años.
Lugar de residencia: Residencia de Barbastro.
Profesiónhabitual: Ama de casa
Situación laboral actual: jubilada.
Persona que proporciona la información: el paciente y su hijo.
Enfermeras responsables: Laura Sanjuán, Laura Bosque y Lara Sánchez.
Médico responsable: Dra. A.S.
Diagnóstico médico: Fractura subcapital de fémur derecho.

MOTIVO DE LA CONSULTA (en palabras del enfermo):
“Vengo al hospital porque me caí.”

ALERGIAS CONOCIDAS:
Ninguna.MEDICACIÓN QUE TOMA EN CASA:
Ninguna.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Fractura de cadera derecha.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
• Hernia crural estrangulada en septiembre de 2008 con perforación del asa intestinal y peritonitis secundaria.
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en 2009.
• Hipertensión arterial
• Estado confusional
• Posible AIT con deterioro cognitivo de predominiovascular.
• Gonartrosis bilateral.
• Sospecha de ACV agudo (marzo 2011)
• Trombo embolismo pulmonar con resultado de caída.
• Prótesis parcial de cadera cementada. (marzo 2011)

HERNIA CRURAL: Protrusión de una víscera abdominal o pelviana a través del conducto crural.

CPRE: Exploración que combina una parte endoscópica y otra a través de los rayos X. Se utiliza para el diagnóstico de lasenfermedades del páncreas, conductos biliares e hígado

HTA: La hipertensión arterial es una enfermedad crónica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de presión sanguínea en las arterias.

AIT: Accidente isquémico transitorio, causado por la interrupción temporal del riego sanguíneo a un área del cerebro, lo cual ocasiona una disminución breve y repentina en la funcióncerebral.

GONARTROSIS: Afección articular crónica, degenerativa, progresiva, localizada en la rodilla, que resulta de eventos mecánicos y biológicos que desestabilizan el acoplamiento normal de la articulación.

ACV agudo: Pérdida de las funciones cerebrales producto de interrupción del flujo sanguíneo al cerebro y que origina una serie de síntomas variables en función del área cerebral afectada.Pueden ser isquémicos o hemorrágicos.

TEP: El trombo embolismo pulmonar es la obstrucción de la circulación arterial pulmonar por un émbolo procedente del sistema venoso profundo de las extremidades.

VALORACIÓN FÍSICA INICIAL:
SIGNOS VITALES
• TA: brazo derecho: 184/93 mmHg.,brazo izquierdo: 170/80 mmHg
• Pulso: 95 p.p.m. braquial, 92 p.p.m pedio
• Respiraciones: 32 r.p.m.
• Temperatura:36,7 ºC axilar.
• Saturación de oxígeno: 92% basal.
• Glucemia: 105 Mg/dl

EXPLORACIÓN FÍSICA:
• Talla: 167 cm
• Peso: 88 Kg.
• Índice de masa corporal: 31.55 Kg/m2. Obesidad leve. (Entre 25 y 30 son considerados con "sobre peso" o "exceso de peso". Entre 30 y 35 se considera "obesidad leve", entre 35 y 40 se considera "obesidad moderada. Por encima de 40 se considera "obesidad mórbida".)
• Auscultación respiratoria: abundantes secreciones.
• Última deposición el 4 de abril, con enema.
• Piel deshidratada con UPP en talón derecho grado I, talón izquierdo grado II, herida en muslo derecho grado I y HQ en cadera derecha de aspecto limpio.
• Norton de 11. Alto riesgo. Precisa colchón dinámico.
• Piel y mucosas con cierta palidez.
• Nivel de conciencia alerta, orientada, noagitada, precisa barandillas.
• Refiere dolor al movimiento en la extremidad inferior derecha. Escala. EVA: 7.
• Comunicación clara, presenta déficit visual.
• Abdomen blando y depresible.
• Resto de hallazgos dentro de la normalidad

TRATAMIENTO MÉDICO

MEDICAMENTO DOSIFICACIÓN VÍA ADM. INCIO FIN
OMEPRAZOL 20 1-0-0 Oral 7/04/11
EMCONCOR 2,5 1-0-0 Oral 7/04/11
PARACETAMOL 1g 1-0-1...
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