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Universidad autonoma de nuevo leon

FACULTAD DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

MATERIA: ENFERMERIA AVANZADA

HOSPITAL INFANTIL

MONTERREY, NUEVO LEON 10/11/2008

ÍNDICE

PAG.

INTRODUCCIÓN……………………………………………………………2

METODOLOGÍA……………………………………………………………..3

HISTORIA CLINICA…………………………………………………………4

EXPLORACION FISICA…………………………………………………….6

DATOSRELEVANTES……………………………………………………..8

MODELO DE ANALISIS
Y PLANIFICACION (P. A. E.)…………………………...............................9 y 10

BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………..11

INTRODUCCIÓN

El siguiente proceso de atención de enfermería fue realizado mediante la recopilación de datos por patrones funcionales para llevar acabo un proceso de atención de enfermería.
El cual incluye:
1. Unhistorial clínico
2. Exploración física
3. Modelo de análisis
4. Planificación y valoración

METODOLOGIA

Para llevar acabo este proceso tomé datos del expediente un lactante prematuro en el área de UCIN en dicho hospital.

Ya seleccionado mi paciente realicé los siguientes pasos:

Dado a que la paciente se encuentra un área restringida para recibir visita y que los familiares noacudieron al área durante mi estancia, realice la historia clínica con ayuda del expediente clínico.
Asegura de esta actividad seguí con lo que es la exploración física.
Ya obtenido estos datos seguí con la continuación del proceso a realizar el modelo de análisis y planificación para la ayuda de las actividades a realizar según los patrones que presente alterados para la pronta mejoría de lapaciente.

HISTORIAL CLINICO

El presente interrogatorio clínico fue realizado de manera indirecta (expediente).

• Datos de investigación
Recién nacido pretérmino femenino S/N R. L. De 2/30 de edad, nacida el día 17 de Septiembre del 2008 en Monterrey Nuevo León.
Servicio hospitalario: UCIN
Numero de cama: 10
Dx: Recién NacidoPretermino, Bajo Peso al Nacer y Pot. Infectado

INDICACIONES MÉDICAS

1- Vía oral con /FPP 16% 8x 8 x24 (4 tomas) Sonda oro gástrica.
2- NPT a 100 cc/ Kg/ Día ( G7, A2.5, L2.5, Na3, K3, Mg50, Ca200) 4.6
3- Control de líquidos
4- Glucometria por turno.
5- CPAP PEEP 5 Fl 02 de 30%

MEDICAMENTOS
Cefotaxima 60mg IV c/12 hrs.
Metoclopramida 120mcg IVc/8 hrs.
Aminofilina 3mg IV c/8hrs. (no administrar en frecuencias cardiacas arriba de 180)

EXAMENES DE LABORATORIO

Sodio: 142 meq/l BH
Potasio: 2.9 meq/l Leuco 11.4 Eus 0.01
Cloro: 11.1 meq/l Neu 9.87 Bas .006
Química sanguínea Lin 1.55
Bun 19 Mon 0.01
Creatinina 0.7

Serie roja
Hemoglobina 18.8
VCM 102
HTO 54.3GR5.31
CM 35
CMHG 34.6
Plaquetas 248
VPM 101

• Antecedentes personales
Recién Nacido Pretermino, Bajo Peso al Nacer y Pot. Infectado
Heredofamiliares: Madre Maria del Consuelo Reina Lozano de 31años.
Antecedentes de la madre durante el embarazo
Tabaquismo durante embrazo de 4 cigarros diarios
Preclamsia
Presento oligohidramnios
Con control prenatal• Patrones funcionales de la salud
Recién nacido pretermino de 30.2 semanas de gestación, peso bajo al nacer de 1.200 kg. En este momento el se encuentra grave en el área de UCIN.

• Nutrición metabólica
Ingiere formula que ofrece el hospital por medio de sonda naso gástrica, Toma 8 onzas cada 3 horas. Cuenta con alimentación parenteral de NPT a 100 CC/ Kg/ Día (G7, A2.5,L2.5, Na3, K3, Mg50, Ca200) 4.6

• Patrón de eliminación
La evacuación que presenta es de color negra (presencia de meconio) en cantidad muy poca y es de 2 veces al día. Con ruidos intestinales activos. Micción medida por el pañal de peso aproximado de 10 g cada 3 horas. Es de color amarillo claro con olor sui géneris.

• Patrón de reposo y sueño
Las horas del sueño...
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