Paludismo

PALUDISMO TOMADO DE HARRISON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA.
En un inicio, el hospedador responde a la infección palúdica mediante la activación de mecanismos de defensa inespecíficos. En el paludismo se intensifican las funciones de eliminación inmunitaria y de filtración en el bazo, y también se acelera la eliminación de los eritrocitos infectados y no infectados. Los eritrocitos infectadosque escapan a la eliminación en el bazo son destruidos cuando se rompe el esquizonte. El material liberado induce la activación de los macrófagos y la liberación de citocinas proinflamatorias a partir de células mononucleares, que producen fiebre y causan otros efectos patológicos. Las temperaturas 40°C dañan a los parásitos maduros; en las infecciones no tratadas, el efecto de estas temperaturasconsiste en sincronizar aún más el ciclo parasitario con la producción final de picos febriles regulares y escalofríos que en un principio servían para describir las diferentes formas del paludismo. Estos patrones periódicos de fiebre (terciana, cada dos días; cuartana, cada tres días) pocas veces se observan en los pacientes que reciben tratamiento antipalúdico eficaz sin dilación. Lasdistribuciones geográficas de drepanocitosis, ovalocitosis, talasemia y deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (glucose-6-phosphate dehydrogenase, G6PD) son muy similares a las que tenía el paludismo antes de la introducción de las medidas de control. Esta semejanza permite suponer que estos trastornos genéticos que afectan a los eritrocitos confieren protección contra el paludismo por P.falciparum. Por ejemplo, los heterocigotos HbA/S (rasgo drepanocítico) tienen seis veces menos riesgo de morir por paludismo grave ocasionado por P. falciparum. Esta reducción del riesgo parece estar relacionada con la alteración del crecimiento del parásito a tensiones bajas de oxígeno. La multiplicación del parásito en heterocigotos HbA/E disminuye cuando es muy grande su número. En Melanesia, los niñoscon talasemia parecen tener más propensión a padecer paludismo (tanto por P. vivax como por P. falciparum) en los primeros años de vida, y al parecer este patrón de infección protege contra una enfermedad más grave. En la ovalocitosis melanésica, los eritrocitos rígidos resisten la invasión de los merozoítos y el medio intraeritrocitario es hostil. Los mecanismos de defensa inespecíficos delhospedador detienen la expansión de la infección, y la respuesta inmunitaria específica posterior controla la infección. A la larga, la exposición a cepas suficientes confiere protección contra la parasitemia en cifras altas y manifestaciones de la enfermedad, pero no impide la infección. Como resultado de este estado de infección sin enfermedad (premunición), la parasitemia asintomática es frecuenteen los adultos y niños mayores que viven en zonas de transmisión estable e intensa (es decir, holoendémicas e hiperendémicas). La inmunidad es específica para la especie y la cepa del parásito palúdico infeccioso. Se sabe que las respuestas de inmunidad humoral y celular son necesarias para la protección, pero no se conocen con precisión los mecanismos de ambos tipos de respuesta (fig. 203-1). Laspersonas inmunes muestran un incremento policlonal de las concentraciones séricas de IgM, IgG e IgA, aunque la mayor parte de estos anticuerpos no están relacionados con la protección. Al parecer, los anticuerpos actúan en conjunto frente a diversos antígenos parasitarios para limitar la replicación in vivo del parásito. En el caso del paludismo por P. falciparum, el antígeno más importante es laproteína antigénicamente variante PfEMP1 mencionada antes. Se ha demostrado que la

transferencia pasiva de IgG proveniente de adultos inmunes reduce los niveles de parasitemia en los niños, y que la transferencia pasiva de anticuerpos maternos contribuye a la protección relativa (e incompleta) de los lactantes frente al paludismo grave durante los primeros meses de vida. Esta forma compleja...