Pancreatitis Aguda Grave

Tomografía computada: diagnóstico de las complicaciones locales, evaluación de la gravedad de la pancreatitis aguda
Utilización como índice pronóstico
En 1984 Kivisaari y col22 describen la técnica de tomografía computada con contraste endovenoso en bolo para el diagnóstico de la necrosis pancreática. Ranson y Balthazar 4.41 en 1985 publican una correlación entre los hallazgos tomográficos yla incidencia de complicaciones locales y mortalidad pero sin utilizar la técnica dinámica sino con contraste endovenoso administrado convencionalmente por lo cual no se puede valorar la magnitud de la necrosis pancreática sino fundamentalmente las características del páncreas y la afectación del tejido peripancreático que ellos denominan flemón (cuadro 7), término que como ya mencionamos no debeutilizarse según el Simposio de Atlanta.

Cuadro 7 CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE LA INFLAMACION PANCREATICA

Grado A
Páncreas de aspecto normal.

Grado B
Agrandamiento focal o difuso del páncreas, incluyéndose los límites glandulares irregulares, el aspecto heterogéneo, la dilatación del conducto de Wirsung y las pequeñas colecciones intrapancreáticas. No se observa una afectaciónperiglandular.

Grado C
Grado B asociado a un aspecto heterogéneo de la grasa peripancreática que implica el compromiso de la misma.

Grado D
Colección líquida aislada.

Grado E
Dos o más colecciones líquidas poco definidas o la presencia de gas intra o peripancreático.


Se observó una correlación entre la incidencia de una futura infección y los grados tomográficos. El gran valor dela TC dinámica es que permite saber qué sucede dentro de la glándula, no sólo es útil para diagnosticar la pancreatitis aguda y las complicaciones locales sino también para identificar precozmente aquellos grupos de pacientes que evolucionarán sin complicaciones de aquéllos que tienen altas chances de presentar una complicación infecciosa. La importancia de esto radica en que la infección aumentasignificativamente la mortalidad y con la TC se puede predecir esto. En el cuadro 8 se observa la correlación entre los hallazgos tomográficos, el criterio pronóstico de Ranson y la incidencia de complicaciones sépticas y la mortalidad: cuanto mayor es el score pronóstico y mayor la afectación inflamatoria observada por la TC (que no se efectuó con técnica dinámica en este trabajo) mayor es laprobabilidad de infección y de muerte.
Necrosectomía

Las resecciones pancreáticas2.38 (esplenopancreatectomías izquierdas, esplenopancreatectomías casi totales, duodenopancreatectomías cefálicas) son intervenciones que actualmente no se practican, se consideran gestos quirúrgicos excesivos e injustificados. Constituyen intervenciones con un elevado riesgo quirúrgico al practicarse en pacientescríticos, en los cuales se resecan porciones de páncreas sano27. La mortalidad promedio se eleva a un 40%. No se pueden justificar por los hallazgos intraoperatorios ya que el aspecto externo de la glándula y del tejido peripancreático no se correlaciona con la afectación intraparenquimatosa. La tomografía computada dinámica nos ha ayudado a comprender esta realidad y valorar más precisamente lostejidos afectados de aquéllos que aún se encuentran vitales.

En contraposición a las resecciones pancreáticas surge la "necrosectomía" que consiste en resecar los tejidos necróticos, respetando los sanos y vascularizados, así como la evacuación de todas las colecciones. Es una toilette que se efectúa mediante digitoclasia, sin instrumental ya que la palpación logra identificar estructurasnobles (vena esplénica, vena mesentérica superior, etc.) que quedan ocultas y rodeadas de este tejido necrótico que característicamente tiene un color gris e incluso negruzco (figura 4).



Figura 4

Necrosectomía: restos de páncreas necrótico que incluye en esta ocasión unos centímetros de vena esplénica que accidentalmente fue lesionada. En este paciente la necrosetomía implicó casi todo el...