Pauta Caso Cl nico

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ESQUEMA DE LA APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE 
ENFERMERÍA (ADULTOS) 
 
I ANAMNESIS: 
 
Información Básica: 
Nombre del usuario 
Fecha de nacimiento Edad actual 
Sexo 
Estado civil 
Escolaridad 
Ocupación 
Domicilio 
N°  de ficha o RUT 
Previsión 
Servicio 
Sala 
Cama 
Fecha de ingreso 
Fecha de valoración  
Diagnóstico médico 
 Motivo de consulta: 
 
Breve reseña de las condiciones que determinaron consultar. 
 
Historia de la enfermedad presente: 
 
Breve reseña de como el usuario terminó siendo hospitalizado  

 

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●Historia de enfermedades pasadas: 
 
Breve reseña de otros procesos hospitalarios  
Antecedentes mórbidos 
 
Hábitos del usuario: 
 
Hábitos de alimentación 
Hábitos de sueño 
Hábitos de eliminación Actividades diarias y sociales, religión 
Uso de fármacos y automedicación (considerar las hierbas) 

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Características del grupo familiar 
 
Tipo de familia, Genograma Integrantes del grupo familiar con el que convive (Nombre, parentesco, 
edad, escolaridad, ocupación) 
Breve reseña o historia del grupo familiar considerando condiciones de vivienda, estado socioeconómico, ingresos, religión, hábitos nocivos. 
 
Antecedentes de morbilidad familiar 
  
Breve reseña del estado de salud del grupo familiar más cercano 
 
Condiciones de saneamiento básico, vivienda y comunidad 
 Descripción de lo más relevante considerando dominio, material, 
condiciones generales, n° de habitaciones y uso, servicios básicos, 
equipamiento, calefacción, animales domésticos, vectores. Características de la comunidad, instituciones y organizaciones 
comunitarias.  Acceso y movilización. 
 
Percepción del estado de salud 
 
Breve descripción de los sentimientos del usuario con respecto a su estado de salud, capacidad de autocuidado y  adhesión al tratamiento. 
 
Patología actual 
 
Fisiopatología de la enfermedad actual 
Indicaciones médicas al ingreso y fundamentos de cada uno ...