Pauta Derivación

Páginas: 2 (283 palabras) Publicado: 12 de abril de 2011
PAUTA DE REGISTRO Y DERIVACION
CENTRO DE ATENCION A LA FAMILIA
Comuna de Santiago

Fecha:____________________
De___________________________________________________

Cargo____________________Institución ___________________ Fono - Fax _________________
A____________________________________________________ Fono - Fax _________________

I.- IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO(A) O ADULTOAFECTADO

Nombre :____________________________________________________________

_
Fecha de Nacimiento :____________________________________________________________

_
Carnetde Identidad :____________________________________________________________

_
Domicilio Actual :____________________________________________________________

_
Teléfono:____________________________________________________________

_
Estado Civil :____________________________________________________________

_

II.-CONSTITUCION DEL GRUPOFAMILIAR
1.- Integrantes de la Familia

| | | | | | | |
|Nombre|Relación |Fecha de Nacimiento |Nivel de |Actividad |Enfermedad |Sistema de Salud |
| |Parentesco ||estudios | |Relevante(*) | |
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