pediatria

En primer lugar debemos determinar qué pupila es la patológica, pues en muchas ocasiones al llamar más la atención, pensamos que la anormal es la dilatada y no es así.

- Las enfermedades retinianas no afectan al la reactividad pupilar a menos que exista una afectación macular severa. lo mismo es extrapolable a alteraciones de los medios transparentes.

- Para ello podemos evaluar cómo semodifica el tamaño es respuesta a la luz y a la oscuridad.
- En caso de una anisocoria fisiológica, la diferencia permanecerá igual, independientemente de si las sometemos a los dos estímulos.

- En caso de miosis patológica la asimetría aumentará en la oscuridad pues es incapaz de dilatarse más

- En caso de midriasis patológica la diferencia aumentará con la estimulación lumínica, pues no sepuede contraer.

- Anomalías parasimpáticas

- EL tamaño de la pupila dependerá de la percepción lumínica de un ojo, es decir que en un ojo completamente ciego la respuesta a la luz directa estará alterada, pero en reposo el tamaño pupilar será igual al del lado contrario. Si la ceguera es bilateral ambas pupilas estarán dilatadas si la lesión es pregenicular, pero si es posterior el reflejoestará intacto

- Una lesión en el tracto óptico no afecta al tamaño de las pupilas en reposo, pero se pueden ver asimetrías si se estimulan hemicampos afectos (pupila de Wernicke)

- En caso de asociar ptosis se debe sospechar patología del III par pero debemos descartar causas confusotas, como puede ser edema palpebral, congénita, familiar (importante valorar fotos antiguas)


PUPILA DEADIE

- Ocurre por degeneración de las células del ganglio ciliar, habitualmente con arreflexia aquilea y de la sudoración. Puede haber visión borrosa en la mirada cercana y fotofobia. A veces es secundaria a una neuropatía autonómica  difusa, Guillain Barré, Miller-Fisher o Botulismo.

- Es una pupila dilatada que responde muy poco a la luz y algo más a la acomodación, dando una vez más idea dela potente respuesta fisiológica a la misma. La fisiopatología parece estar en elación con la combinación de la escasa inhibición del simpático y reinervación parcial parasimpática. En un primer momento la afectación es unilateral y afecta más a las mujeres.

- Con el paso del tiempo tienen tendencia a la contracción y parecen escasamente reactivas a la luz pero son muy regulares, por lo que nose deben confundir con  las pupilas AR.

- Existen dos test farmacológicos para detectarla.

- Por un lado la  metacolina al 2,5% es un producto  que se hidroliza rápidamente por la acetilcolinesterasa y por tanto no tiene efecto en el ojo normal. LA denervación en el ojo afecto hace que no se metabolice y ocurra una rápida constricción. NO obstante esta respuesta puede aparecer en el 80% delos diabéticos y en el 10 % de personas normales

- Pilocarpina al 1,8%: respuesta similar aunque suelen contraerse los dos ojos. NO obstante existen falsos positivos con estas diluciones y algunos autores recomiendan que se hagan concentraciones más bajas al 0,7% con solución salina


LESIONES DEL III PAR

Pueden afectar o no a las pupilas. Estas fibras se extienden dorsalmente en elprimer segmento del nervio y rotan medialmente a lo largo de su paso por el seno cavernoso pasando a ser inferior en su entrada en la órbita, pero siempre está en la parte superficial. Por ello cuando existen lesiones isquémicas suele respetarse la pupila pues su parte sanguíneo viene de la piamadre. En general si la pupila está afecta habrá una causa compresiva, no obstante hasta un 10 % de los casoscon pupila respetada tienen un aneurisma y un 25 % de las isquémicas pueden tener afectación pupilar

También puede aparecer por hipertensión intracraneal y herniación transtentorial (pupila de Hutchinson)

En la exploración aparecerá una pupila dilatada, pero puede haber casos en los que coexista una lesión simpática (por ejemplo compresión en la carótida cavernosa) y la posición sea media,...