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6/12/2012
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Plan de cuidados estandarizados de enfermería (place) | Neumonía |

Nombre: A.H.H.Y Edad: 14 años Sexo: Masculino
NSS: 6596690263 M97OR Cama: 207
Fecha de ingreso: 14/11/12 Dx: Neumonía basal derecha
Medico tratante: Dr. Franco
Residencia:Xalapa, Ver.
Edo. Civil: Soltero Escolaridad: Ninguna
Religión: Católica Ocupación: Estudiante

Antecedentes personales patológicos:
Alergias, quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, enfermedades metabólicas; interrogadas y negadas
Antecedentes personales no patológicos:
Originario y residente de Xalapa, ver. Vive en casa de los abuelosconstruida de materiales perdurables, cuenta con todos los servicios de urbanización, habita con 8 personas, zoonosis 1 cuyo, baño y cambio de ropa diario con buena higiene y salud bucal, esquema de vacunación completo aparentemente, alimentación adecuada e higiénica de acuerdo a su edad con tres comidas diarias en adecuada cantidad y calidad
Antecedentes heredofamiliares:
Abuelo paterno: portador deDM2 en tratamiento
Abuela paterna: portadora de HAS
Abuelo materno: portador de DM2
Abuela materna: portadora de DM2
Madre: aparentemente sana
Padre: aparentemente sano
Padecimiento actual:
Inicia su padecimiento actual un mes previo a su ingreso con cefalea pulsátil en región frontal con irradiación hacia zona ocular tipo antifaz sin predominio de horario con remisión parcial a la ingestade analgésicos, fue valorado en forma inicial por su médico familiar quien iniciaría manejo con diclofenaco y complejo B por ocho días y posteriormente con paracetamol , sin mejoría de cuadro, acude nuevamente a valoración en su UMF y se le indica carbamazepina, naproxeno y complejo B, se agrega al cuadro hiporexia con disminución ponderal de 4 kg en el último mes, sudoración profusa de predominionocturno, se toman paraclinicos con reporte del EGO que mostro proteinuria, cetonuria y leucos de 20/25 por campo en el sedimento por lo cual se inicia quinolona y analgésicos.
En las últimas 72 horas se agrega dolor torácico, dificultad para respirar, hipertermia y aumento de volumen en hemicara derecha con progresión motivo por el cual es referido al HGZ n° 11
Exploración física:
Pacientemasculino de 14 años en posición libremente escogida, palidez de tegumentos, mucosas hidratadas, febril.
Cabeza: consciente, aparentes limpia en general, cabello castaño oscuro abundante y corto, sin datos de traumatismo, pupila que responde a estímulos, con tamaño y globo ocular aparentemente normales en color y reacción a la luz, sin irritación ni presencia de heridas, lóbulos auricularesíntegros, buena higiene, buena agudeza auditiva, sin datos de infección otorrea ni dispositivos auditivos. Nariz simétrica sin rastros de traumatismo, rinorrea, aleteo nasal ni dispositivos para suministrar oxigeno. Buena higiene bucal sin ausencia de piezas dentales ni presencia de prótesis. Garganta con palidez tegumentaria, lengua hidratada. Cuello sin datos de infección, flexible sin datos de dolora la palpación, aumento del tamaño de ganglios linfáticos. Expansión y retracción torácica dentro de los límites normales, campos pulmonares limpios y morfología de tórax dentro de los límites normales. Presenta palidez tegumentaria y hematomas, sin malformaciones en los huesos. Extremidades inferiores sin datos de edema, integras, simétricas, con uñas libres de infecciones y capilaridad normal.Abdomen plano depresible, sin dolor a la palpación ni presencia de cicatrices quirúrgicas.
Valoración con los patrones de M. Gordon
Patrón de percepción y control de la salud:
1.1 percepción de la salud, alterado por la patología

Patrón nutricional-metabólico
2.1. Patrón de alimentación, alterado por la patología

Patrón de eliminación
3.1. Patrón intestinal, alterado por la...