Plan de atencion de enfermeria

CARRERA TENS AÑO 2013 – CFT SANTO TOMAS.
PUERTO MONTT.






PROCESO VALORACION DE ENFERMERIA II.






Nombre: Makarena Cristina Millaneri Barra
Fecha: 08/05/2013
Hospital: Hospital Base De Puerto Montt
Servicio: Cirugía




PROCESOS DE VALORACIÓN DE ENFERMERIA II.
I.- Identificación de Paciente.
Nombre del paciente

Tania Aguilar soto
Edad

18 años
Escolaridad4° Medio
Ocupación

Futura cajera
Religión

Católica
Alergias

Nada en particular
Diagnostico medico

Colecistitis aguda
Intervención


Colecistectomía laparoscopia convertida
Sala

A
Cama

C/2
Fecha De Ingreso

02-05-2013

II.- Anamnesis Remota.
Paciente sin antecedentes quirúrgicos ni de hospitalizaciones anteriores, tampoco antecedentes crónicos y no consumedrogas, alcohol ni cigarrillos
III.- Anamnesis Próxima.
Paciente de sexo femenino de 18 años refiere que hace 6 dias comenzó con un dolor abdominal y fue al sapu de alerce para tratarse, refiere que en el sapu solo le administraron analgésicos para el dolor, luego volvió a presentar dolor mas fuerte y se dirigió a la urgencia donde la mantuvieron en observación a la espera de una radiografia,al siguiente día fue intervenida y luego fue trasladada al servicio de cirugía
V.- Biopsicosocial.
Paciente vive en la población de alerce en puerto Montt junto con su madre y abuela, de vez en cuando asiste al cesfam de alerce, no está casada ni tiene hijos, paciete refiere tener buena relación con su madre y abuela y que constantemente se visita con sus amigos. Actualmente se encuentrarealizando un curso de cajera para trabajar en un supermercado
VI.- Examen Físico General.
Posición: De cubito supino
Actitud: Abierta
Facie: no relajada por dolor en la incisión
Conciencia: Paciente consiente, orientado en tiempo y espacio.
Forma de andar: Normal, sin apoyo ni ayuda de terceros
Estatura: Normal
Constitución: endomorfo
Higiene: Regular
Signos Vitales: -F/C: 89x´-F/R: 24x´
-P/A: 108/52 mm/Hg
-T°: 36,8°C

VII.- Examen Físico Segmentario.
Cabeza: normocreneo, alineamiento normal, sin ninguna alteración
Cara: Ovalada sin presencia de lesiones
Ojos: Expresión normal
Parpados normal
Conjuntivas rosado normal
Escleróticas color blanquecino normalPupilas isocoricas
Oídos: Simétricos con secreciones
Nariz: Simétrica
Boca: Simétrica, sin halitosis
Dentadura completa
Cuello: Movilidad normal sin presencia de nódulos
Tórax: Normal, simétrico con higiene regular
Abdomen: Blando, depresible, con dolor en la zona de incisión (kocher)
Extremidades superiores: simétricos, con falta de higiene y en brazo izquierdo con VVPExtremidades inferiores: simétricas con falta de higiene y piel reseca
Genitales: no revisados

VIII.- Breve reseña histórica de la patología.

COLECISTITIS AGUDA
¿Qué es?
Es la inflamación e infección de la vesícula biliar por presencia de cálculos biliares, estos cálculos producen una obstrucción del conducto cístico, produciendo así la retención de la bilis.
La presencia de cálculos enla vesícula biliar puede hacer que se cierre el conducto de salida de la bilis de la vesícula hacia el tracto digestivo, esta queda inflada por el exceso de bilis y por ello queda expuesta a infecciones o incluso a su perforación.
La vesícula biliar  es un reservorio que se localiza en el lado derecho de la región hepática. Desemboca en el conducto cístico que al unirse con el conducto hepáticoda lugar al colédoco. Esta recibe la bilis, la almacena y la centra por absorción de agua y de sales y la envía al duodeno cuando el alimento llega ahí.

Factores de riesgo
Presencia de cálculos
Edad avanzada
Mala alimentación
Signos y síntomas
Dolor en hipocondrio derecho
Nauseas
Vómitos
Fiebre
Escalofríos
Distinción abdominal
Exámenes
Análisis de sangre ( bilirrubina, amilasa y...