Plan de cuidado humano

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION UNIVERSITARIA
COLEGIO UNIVERSITARIAO DE LOS TEQUES CECILIO ACOSTA
NUCLEO METROPOLITANO
EL CEMENTERIO



FACILITADOR: ESTUDIANTE: Díaz Zulma
LCDA. LEONORA BENITEZ C.I 11.943.791
SEMESTRE: VI
GRUPO: 7


OBJETIVOS GENERALES:

Aplicar el proceso de cuidado deenfermería a un usuario masculino de 67 años, hospitalizado en la unidad de trauma cerrado, servicio ubicado en la planta baja del hospital Militar Dr. Carlos Arvelo.

Dx:
1.- Litiasis vesicular
2.- Síndrome obstructivo colédoco distal
3.- Abdomen agudo a descartar

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

 Identificar necesidades interferidas en el usuario
 Jerarquizar necesidades
 Ejecutar acciones deenfermería con el objetivo de ofrecer bienestar al usuario
 Educar al usuario y familiares en el cuidado del usuario
.

HISTORIA CLINICA

Nombre: M.C

Edad: 67 años

Sexo: Masculino

Lugar y fecha de nacimiento: Italia

Dirección: Av. O’Higgins residencia lines piso 7 apt. 14-B el paraíso

Profesión u oficio: Profesor universitario

Grado de instrucción: Profesional postgrado, maestría

Estado civil: Casado

Religión: Católico

Fecha de ingreso: 19/03/2011

Servicio/ Cama: Trauma cerrado cama 1

Motivo de ingreso: Dolor abdominal

Diagnostico medico:
1.- Litiasis vesicular
2.- Síndrome obstructivo codiloco distal
3.- Abdomen agudo (a descartar)

PRESENTACION DEL CASO

Se trata de usuario masculino de 67 años que ingresa el día 19/03/2011al servicio de emergencia de adulto, presentando dolor abdominal agudo y rigidez muscular en área abdominal presentando 5 episodios de emesis y cifras elevadas de temperatura (39,7ºC).

Paciente manifiesta ser hipertenso, controlado con diovan 200 mg. O/D, lipitor 400 mg DID coraspirina OD, usuario informa padecer frecuentemente de estreñimiento.

Se realizan exámenes de laboratorio yestudios paraclinicos evidenciando

1.- Litiasis vesicular
2.- Síndrome obstructivo codeloco distal (codelocolitiasis)
3.- Abdomen agudo

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

ALERGIAS; niega

QUIRURGICOS:
Cirugía Hernia inguinal bilateral hace (6 años)
Hernia discal hace (10 años)
Hernia hiatal hace (2 años)
Amigdalectomia (niñez)

Epidemiológicos:Enfermedades de la niñez sarampión, varicelas, papera, hepatitis A

TRATAMIENTO MEDICO

1.- Dieta absoluta
2.- HP 3000 cc sol. 0,45 sin dextrosa alterna con sol. O,9 a razón de 35 gts x min.
3.- KCL (1 x 1) 20 meq en frasco 1, 3,5 de Hp
4.- Metronidazol 500 mg E/V C/8horas
5.- Ceproxina 200 mg E/V C/ 12 horas
6.- Omeprazol 40 mg E/V O.D
7.- Ondasetron 8mg E/V diluida en 2º cc sol. 0, 9C/8 horas
8.- Buscapina 1 amp. E/V C/8 horas SOS dolor
9.- Profenid 100 mg E/V C/8 horas SOS dolor sino sede con buscapina
10.- Ranitidina 50mg E/V C/8 horas
11.- Lab. HIV, VDRL, urea, creatinina, electrolitos, acido úrico, bilirrubina total y fraccionada, hematología, amilasa
12.- Eco abdominal
13.- Tac de abdomen
14.- Preparar para colonoscopia
15.- Usuario a cargo de gastroenterologíay cirugía
16.- D/E
17.- Control S/V C/6horas

PRUEBAS DIANOSTICAS

WBC: 26,7
Lym: 0.7
Mid: 0.2
Grn: 25.8
Lym: 2.7%
Mid: % 0.9
Grn%: 96.4

RBC: 4.34 M/dl
HGB: 13.7 g/dl
HCT: 40.7%
MCV: 93.9 fl.
MCH: 31.6 pg
MCHC: 33.6 g/dl
RDW:13.7%
PTL: 134k/dl
PCT:0.11%
MPV:8.4fl.
PDW:50.8%

Se realizaron diversos exámenes de laboratorio, HIV, VDRL, amilasa

VDRL: no reactivoHIV: no reactivo
Amilasa: 89,1V/I _____ 90.0 valor normal
VSG: 5mm/h hasta 10 mm
PT paciente: 16,6 seg. Razón 0,8 a 1,2
PTT paciente: 29,7 seg +/- 6,0

Se realizaron TAC abdominal (CPRE)
Anexo informe

PRUEBA PERFIL 20 RESULTADO AVISOS BAJO ALTO
Glucosa 122.4 mg/dl Sobre lo normal 70.0 110.0

Urea 34.7mg/dl 15.0 50.0
Creatinina 0.6 mg/dl 0.6 1.4
Colesterol...