Plan De Cuidados

2. INDICE


1. Portada.
2. Índice……………………………..Pág.1
3. Presentación del caso………...Pág.2-3
4. Proceso Enfermero……………..Pág.4
1. Valoración……………...Pág.4-8
2. Diagnóstico……………..Pág.9-12
3. Planificación…………….Pág.12-23
4. Ejecución………………...Pág.23-24
5. Evaluación……………….Pág.25-28

5. Anexos………………………………..Pág.29
1.Diccionario de fármacos. Pág.30-31
2. Bibliografía consultada…..Pág.31-34
3. Diccionario de términos….Pág.34-38




















3. PRESENTACIÓN DEL CASO


María, es una mujer de 83 años que acude al servicio de urgencias junto a su hija porque según refiere desde hace 2-3 días presenta cuadros de tos poco productiva, silbilancias y aumento dedisnea hasta hacerse de mínimos esfuerzos (Grado 4; no puede salir de casa por la disnea que presenta, al bañarse o vestirse) no presenta fiebre, no tiene dolor torácico ni ninguna otra sintomatología acompañante.

En su historia clínica, recuperada por el médico responsable, asignado desde el triaje, podemos ver los antecedentes personales de nuestra paciente; No presenta alergias conocidas, eshipertensa, dislipemica y padece una diabetes mellitus insulinodependiente (tipo I). Ha sido fumadora pasiva durante 60 años y ha padecido varias veces Infección del tracto Urinario (ITU) así como cólicos renales.
En 2006 y en 2010 sufrió un Síndrome Coronario Agudo por elevación del ST (SCACEST) y actualmente es portadora de dos stents coronarios colocados en noviembre de 2011.
Actualmente yantes de acudir a nuestro servicio está tomando el siguiente tratamiento farmacológico; Anagastra® 40mg (pantoprazol), Zaldiar ® (tramadol + paracetamol), Motivan ®20mg (paroxetina), Adiro ® 100mg (Ácido acetil salicílico), Cardyl ® 40mg (Atorvastatina), Indapamida retard®1,5mg, Valsartán® (Amlodipino), Tenormin (Atenolol) ®50mg Insulina Humalog.

Desde el triaje también se ordena la realización porparte del servicio de enfermería las siguientes actividades:
Toma de constantes cuyos resultados son:
Presión Arterial: 151/98
Temperatura: 36,9ºC
Frecuencia cardiaca: 88lpm.
Saturación de Oxígeno: 93%.
Canalización de una vía periférica permeable de la cual se obtendrá una analítica en la que se incluyen los perfiles de; Hemograma, bioquímica y coagulación, realización de una gasometríaarterial para obtener una muestra de sangre arterial determinando así las presiones parciales de los diferentes gases que existen en la sangre arterial.

Se le realiza un Electrocardiograma, el cuál muestra una Fibrilación Auricular.

Finalmente y por orden médica se le administra Actocortina ®200mg i.v. Ranitidina i.v., 1ml de Ventolín ®+ 2cc de Atrovent®, nebulizados y se le ponen gafasnasales a 2lpm.

Tras obtener los resultados de la analítica, de la radiografía de tórax que muestra un engrosamiento parahiliar derecho de la ecocardiografía que muestra una Fibrilación Auricular con respuesta ventricular rápida, la paciente es diagnosticada de Fibrilación auricular de reciente comienzo y de insuficiencia respiratoria 2ª a hiperreactividad bronquial por lo que por orden médicapasa a la sala de observación para intentar una cardioversión farmacológica con amiodarona® así como para tratar la insuficiencia respiratoria con nebulizaciones similares a la ya realizada.
En observación se monitoriza a la paciente con: Electrocardiograma, Presión Arterial y Saturación de oxígeno continua, se le administra oxígeno a través de una mascarilla tipo ventimask al 28% a 4lpm, Se leadministra Digoxina® i.v. en 30 minutos a través de una bomba de perfusión y se le inyecta heparina (clexane® 60mg).

































4. PROCESO ENFERMERO


4.1 VALORACIÓN.

Datos personales y clínicos

María es una paciente mujer de 83 años que vive en su domicilio de Lorca junto a su hija, su yerno y sus dos nietos. Tras realizarle...