Plan Funcional - Sepsis Neonatal

DATOS DE FILIACIÓN
• Nombres y apellidos: Marquehua Ceras Dana
• Sexo: Femenino
• Fecha de nacimiento: 16/10/09.
• Lugar de nacimiento: Agrupación Familiar San Juan de Lurigancho, parto en domicilio
• Edad: 13 días.
• Peso: 2.900 kg.
• Talla: 53.2 cm.
• PC: 35.4 cm
• Domicilio: Agrupación Familiar San Juan de Lurigancho - LimaDATOS DE HOSPITALIZACIÓN
← Hospital: “Hospital Nacional Arzobispo loayza”
← Servicio: Pabellón 7 Pediatría “UCI I”.
← N° de cama: 7
← Fecha de ingreso: 23 de Octubre del 2009
← Modalidad de ingreso: Por Emergencia
← Motivo de ingreso: Paciente presenta sensación de alza térmica, irritabilidad, hiporexia.
← Persona responsable:
•Luzmila Ceras Lujan (Madre)
← Tiempo de hospitalización: 8 días.
← Dx clínico:
• Sepsis Neonatal
← Historia Clínica: 2139912




EXAMEN FISICO

TEGUMENTOS

✓ Piel: De coloración pálida, húmeda, caliente al tacto, poco turgente, sin lesiones no presenta cianosis, llenado capilar ‹ 2”
✓ Pelo y cuero cabelludo: Cabello de color negro, condistribución uniforme, en cantidad regular, sin brillo, sin lesiones con higiene adecuada.
✓ Uñas: Forma convexa, rozadas, largas y limpias.

CABEZA

← Cráneo: Normocéfalo, fontanelas normotensas PC: 35.4 cm
← Cara: Simétrica, forma ovalada, mandíbula pequeña.

OJOS

✓ Estructuras del ojo: Cejas pobladas, pestañas pequeñas, ojos pequeños de color negro, simétricos,pupilas isocóricas, foto reactivas.
✓ Aparato lagrimal: Función conservada.
✓ Secreciones: No hay presencia de secreciones.
✓ Agudeza visual: Conservada.

OÍDO

✓ Orejas: Buena implantación del pabellón auricular, simétricos, pequeñas, en regular estado de higiene.
✓ Conducto auditivo: Permeable, sin presencia de secreciones y cuerpos extraños.


NARIZ Y SENOS PARANASALES✓ Nariz: En posición central, pequeña, sin desviación de tabique, membrana mucosa normal, fosas nasales permeables, no hay presencia de secreciones.
✓ Senos paranasales: Sin dolor.



BOCA Y FARINGE

✓ Labios: hidratados, sin fisuras ni lesiones.
✓ Mucosa: Humedas.
✓ Encías: Color rosadas, sin presencia de lesiones.
✓ Lengua: Normal, seca.
✓ Paladar:Intacto.
✓ Faringe: Amígdalas de tamaño normal.

CUELLO

✓ Central, cilíndrico, largo, delgado, No se palpan tumoraciones ni ganglios inflamados, movilidad conservada.
TÓRAX Y PULMONES

✓ Inspección: Tórax simétrico, longitudinal; presencia de pezones y areolas bien formadas, simétricos; movimientos ventilatorios presentes (movimiento torácico), sin presencia de cicatrices,tiraje intercostal.
✓ Palpación: Sin masas anormales ni deformaciones.
✓ Auscultación: Ruidos normales en zona anterior y posterior del tórax.
✓ Percusión: Sonoridad conservada.

CORAZÓN

✓ Inspección y palpación: Pulso apical de buena intensidad y frecuencia.
✓ Auscultación: Ruidos cardiacos normales, sin presencia de soplos.

ABDOMEN

✓ Inspección: Abdomen plano,piel en buen estado.
✓ Palpación: Blando depresible, sin dolor a la palpación, no presencia de hepatomegalia ni de masas anormales.
✓ Auscultación: Ruidos intestinales presentes.


GENITOURINARIO

✓ Inspección: sin edemas ni lesiones, en buen estado de higiene de acuerdo a la edad.

ESPALDA Y RECTO

✓ Columna: Intacta, sin lesiones ni deformaciones.
✓ Ano: Sinhemorroides dilatadas.

OSTEOARTICULAR

✓ Tono muscular: Tono conservado.
✓ Amplitud de movimientos: Normales.
✓ Movimientos Activos: Si presenta movimientos
✓ Movimientos Pasivos: Al realizarle maniobras de flexión y extensión en los miembros superiores e inferiores no se detectan dislocaciones ni fracturas.
✓ Simetría de miembros: Miembros superiores simétricos al...