Planificacion

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL

FORMA: 14-100

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIRECCION GENERAL DE AFILIACION YPRESTACIONES EN DINERO

CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS
DATOS DE LA EMPRESA
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO NUMERO DE EMPRESA

DIRECCION DE LA EMPRESA

APELLIDOS Y NOMBRESDEL PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL

CEDULA DE IDENTIDAD Nº

TELEFONO

DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES E V CEDULA DE IDENTIDAD Nº

FECHA DE INGRESO
DIA MES AÑO DIA

FECHA DE RETIROMES AÑO

SALARIOS DEVENGADOS AÑOS MESES ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

TOTALES
OBSERVACIONES:

DECLARACION JURADA
CERTIFICO BAJO FEDE JURAMENTO QUE LA INFORMACION QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE FIRMA Y SELLO

CARGO QUE OCUPA

LUGAR
DIA

FECHA
MES AÑO

C.I. Nº:
DOS/06.2004Este Formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las oficinas administrativas EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS

www.ivss.gov.veINSTRUCCIONES PARA EL LLENADO “CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS” Forma: 14-100
DATOS DE LA EMPRESA: RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO: Anote la razón social de la empresa o el nombredel patrono. NUMERO DE EMPRESA: Coloque el número que le es asignado a la empresa por el IVSS. DIRECCION DE LA EMPRESA: Escriba en forma clara y precisa, la dirección exacta de la empresa. APELLIDOS YNOMBRES DEL PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL: Anote los apellidos y nombres completos del patrono o representante legal. CEDULA DE IDENTIDAD Nº: Indique el número de cédula de identidad del patrono orepresentante legal. TELEFONO: Coloque el número telefónico que posee el patrono o representante legal. DATOS DEL TRABAJADOR: APELLIDOS Y NOMBRES: Escriba los apellidos y nombres completos del...