policia

Ministerio de la Protecció n Social
República de Colombia

ANEXO 3
LINEA DE BASE - OBJETIVO 3: MEJORAR LA SALUD BUCAL
PLAN NACIONAL DE SALUD PUBLICA
FICHA INDIVIDUAL DE REGISTRO - COP D Y COP DMODIFICADO
FECHA DE EVALUACION

DIA

MES

Zona

DEPARTAMENTO
COD DPTO

AÑO

MUNICIPIO
COD MUNIC:

U

R

UPGD - NOMBRE DE LA INSTITUCION QUE REPORTA LA VALORACIÓN

A.INFORMACIÓN DE LA PERSONA VALORADA
Segundo Nombre
Primer Apellido

Primer Nombre
Tipo de ID*

No. De identificación

Fecha de Nacimiento

Sexo
F

Segundo Apellido

M

DIA

MES

Edad

AÑO* Tipo de ID CC: Cedula de ciudadania CE : Cedula de extrangeria PA: Pasaporte RC: Registro Civil TI: Tarjeta de Idntidad MS : Menor sin identificacion AS : Adulto sin Identificación
NU: NúmeroUnico de Identificación

1

1

Grupo Étnico

1

Grupo Poblacional

3

REG EXCEPCION / ESPECIAL:

REG SUBSIDIADO:

4

NO AFILIADO (VINCULADO):

2

General

REG CONTRIBUTIVO:2

Tipo de Usuario del SGSSS

Indígena

3
2

Desplazado

4

Afrocolombiano

3

Discapacitado

5

ROM (Gitano)

Raizal

No Aplica

B. INFORMACIÓN DEL ACUDIENTE
Diligenciarpara niños de 12 años y para personas con discapacidad (según el instructiv o)

Nombres y apellidos del mayor de edad acudiente

Tipo de ID*

No. De identificación

C. VALORACION PARA EL COPTRADICIONAL Y EL COP MODIFICADO
1 Si
2 No
Si no cumple, por qué no cumple?
1 Condición Bucal

¿Cumple criterios de inclusión?

2

Condición Sistémica

Para cada persona evaluada,seleccionada acorde con los criterios del Documento Técnico y del Atlas (Anexo 2), y registre solo un código en cada casilla correspondiente a uno de los dientes
segín los códigos establecidos

SuperiorDerecho

Superior Izquierdo

Linea 1
Linea 2

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

47

46

45

44

43

42

41

31

34

33

34...