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[pic] Solicitud de Reclamación del Seguro de Gastos Funerarios.

Por medio de la presente nos permitimos solicitar el pago de la suma asegurada correspondiente por elfallecimiento del asegurado.
|Nombre del Asegurado: |g || |      || |      |
||Apellido Paterno |Apellido Materno |Nombre (s) |
|Número de Póliza: |     |Nombre del Contratante: |SECCIÓN 45 GUANAJUATO |Suma Asegurada: |      |
| | | || | |

|Datos del (los) Beneficiario (s) del Pago:|

|Nombre del Beneficiario: |      || |      || |     |
| |Apellido Paterno |Apellido Materno |Nombre (s) |
|Fecha de Nacimiento:|   |/ |   |/ |     |R.F.C.: |      |CURP: |      |
| |Día | |Mes | |Año ||
|Domicilio: |      || |    || |      || |   || |
| | | | | | |...
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