Procedimientos clinicos

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ANAMNESIS

Fundación Universitaria del Área Andina

DEFINICIÓN
Interrogatorio que se hace al paciente con el fin de conocer el problema que lo obliga a consultar y que, a su vez, permite orientar el diagnóstico de la enfermedad.

OBJETIVOS
• • • Establecer por medio del interrogatorio la identificación del paciente, el motivo de consulta, los antecedentes personales y familiares, y laenfermedad actual. Correlacionar adecuadamente la información primaria (la que nos cuenta el paciente) con la secundaria (la obtenida por medio de preguntas). Registrar de manera sistemática y ordenada la información relevante obtenida durante el desarrollo del examen, así como aquella que permita orientarnos hacia un diagnóstico presuntivo. Brindar, mediante este primer contacto, la suficienteconfianza y seguridad al paciente.



REQUISITOS
Del examinador
• • Generar, como requisito indispensable, un ambiente agradable, acorde a la situación establecida. Utilizar terminología comprensible para el paciente.

En pacientes con dificultades para expresarse (por edad o discapacidad) se requiere la presencia de un interlocutor adicional que conozca el motivo de consulta y losantecedentes del paciente.

PROCEDIMIENTO
Número de historia clínica
Es indispensable mencionar la resolución 1995 de 1999 por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica. En el artículo 6 del Capítulo II “Diligenciamiento”

Procedimientos Clínicos en Optometría

afirma: “A partir del primero de Enero de 2000, la identificación de la Historia Clínica se hará con el número decédula de ciudadanía del paciente para los mayores de edad; el número de tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de 7 años; y el número del registro civil para los menores de 7 años. Para los extranjeros con el núme-ro de pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de cédula de ciudadanía de lamadre, o del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar”.

Datos personales o de filiación
Es el conjunto de datos que permite identificar rápidamente al paciente. Se deben registrar: • • • • Apellidos y nombres: de la manera más completa posible. Edad: Se anota el número de años cumplidos y los meses adicionales.Género: F (femenino), M (masculino). Ocupación: en este caso se debe definir la, o las, ocupaciones que el paciente cotidianamente ejerce y, en lo posible, el horario en que la practica; ejemplo: estudiante nocturno, vigilante 24 horas, médico de turnos nocturnos, etc. Dirección: aquí se debe registrar la dirección completa del lugar donde habita la persona, por ejemplo: Calle 83 # 85ª-17, interior 4,apto 201. Teléfono: Número telefónico del paciente, preferiblemente aquel en que se pueda ubicar cuando se le requiera, aclarando si es la residencia, la oficina o el lugar de trabajo. Si es necesario, anotar el indicativo cuando se trate de otra ciudad, o el número del celular. Procedencia: se debe referenciar si el paciente habita en otra ciudad o pueblo diferente a donde se practica la consulta.Remitido por: anotar el nombre de la institución o del profesional que remitió al paciente para su examen; ejemplo: Dr. Juan Carlos Arce, Instituto de Cancerología, Colegio La Inmaculada, actividad brigada, etc. Último control visual: se anota la fecha del último examen visual; cuando el paciente no lo recuerda, entonces se registra el tiempo aproximado que el paciente reporte; ejemplo: hace 6meses, hace 3 años, hace 8 días.

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Fundación Universitaria del Área Andina

Motivo de consulta
Se debe interrogar al paciente sobre la razón que lo obligó a consultar, o la necesidad de hacerlo; la antigüedad, la situación y la frecuencia con que se presenta la molestia, enfatizando si el problema se asocia o no a actividades visuales. Especificar ojo y/o ubicación exacta...
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