proceso atención enfermeria

GUÍA DE VALORACIÓN

Servicio: Internación
Habitación: 19
Cama: “A”
Fecha de ingreso: 10/06/2013
Fecha de valoración: 10/06/2013
Identificación del paciente:
Nombre: Francisco G.
Domicilio: Sarmiento 823
Ingreso:
Edad: 67 años
Forma: Caminando
Procedencia: Guardia
Acompañado: Si
Motivo de ingreso: 20:40 hs, paciente que ingresa por guardia por síndrome febril (hipertermia 40º) ydolor generalizado.
Diagnóstico presuntivo: Síndrome febril e infección en vías biliares.
Antecedentes familiares:
Constitución familiar: Esposa, 3 hijos y una nieta
Antecedentes patológicos:
TBC: no Sífilis: no Diabetes: no Afecciones mentales: no Asma: no HTA: si Sida: no Cáncer: si Otros: no
Antecedentes personales:
Problemas de Salud: Cardiopatías: no Asma: no Diabetes:no Artritis: no Úlcera gástrica: no Epilepsia: no HTA: si Otros: no
Hospitalización/ intervenciones quirúrgicas previas: Cirugía de miembro inferior derecho por fractura expuesta a causa de un accidente en vía pública y cirugía de cálculos en la vesícula.
Alergias: no
Hábitos: tabaquismo: si alcoholismo: ex etilista
Actividades vitales:
Respiración:
Frecuencia: 17 x min.
Ritmo:regular
Amplitud: superficial
Simetría: normal
Tos: no
Cianosis: no
Expectoración: no
Administración de oxígeno: no
Estado cardiovascular:
Pulso:
Frecuencia: 100 x min.
Ritmo: regular
Intensidad: normal
Tensión arterial:
Habitual: hipertensión
Acostado: 120/70
Temperatura:
Axilar: 36,7º
Fiebre: se registraron picos altos cuando ingresó
Signos asociados: sudoración: siescalofríos: si sed: si dolor: si
Movilización:
Actividad cotidiana Hasta el ingreso Actualmente
Alimentación Solo Solo
Aseo Solo Con ayuda
Vestido Solo Solo
Eliminación Solo Solo
Deambulación SoloCon ayuda

Motivo de limitación: patología de base (C.A) en vías biliares y anemia aguda.


Estado de movilidad:
Movilidad en cama: si
Deambulación: si
Posición que adopta en la cama: de cúbito dorsal
Alimentación y bebida
Talla: 1,80 m
Peso actual: 110 kg. Peso al ingreso: 108 kg.
¿Ha tenido pérdida de peso antes de su ingreso? _ Si
Hábitosdietéticos: dieta baja en lípidos sin sal
Alimentos no tolerados: Carnes, pastas, salsas, cafeína y condimentos
Dieta actual: hepatoprotectora e hiposódica
¿Comprende el por qué de la dieta? _ Si
¿Acepta la comida de la institución? _ Si
¿Piezas dentales? _ Si
Eliminación
Micción: normal
Sonda vesical: no

Defecación:
Frecuencia: dos veces por día
Consistencia: pastosa
Estreñimiento: no
Usode auxiliares: no
Diarrea: no
Sueño
Descanso adecuado: no
Factores que lo afectan: hospitalización
Necesidad de almohada: si
Medicamentos: si
Otros: no
Horas de sueño:
Antes del ingreso: de 7 a 7 horas y media (nocturnas) y 3 hs (siesta)
Actualmente: 4 hs (nocturnas)
Mantenimiento del entorno seguro
Vivienda: material
Riesgos de caídas: no
Abastecimientos de agua: agua corrienteTrabajo y diversión
Nivel de formación: primaria
¿Actualmente estudia? _ No
¿Trabaja? _ No
¿Jubilado? _ Si
Después del alta, se podrá costear.
Medicamentos: si
Atención médica: si
Actividades recreativas antes del ingreso: radio, diario y televisión
Recreación durante la intervención: televisión y radio
Arreglo personal
Hábitos de higiene:
¿Necesita ayuda? _ Si
¿De qué tipo? _ Silla debaño y ducha extensible
Piel:
Turgencia: firme
Temperatura: seca
Color: ictérico
Problemas cutáneos: no
Sexualidad
Hombre
Análisis prostático: si
Visita al urólogo: si
Agonía y muerte
¿Conoce su diagnóstico?: conoce su patología, pero no su grado de severidad.
¿Conoce su pronóstico?: no
¿Qué piensa de su enfermedad?: le genera angustia
Sistema de apoyo: Esposa, hijos, demás...