Proceso de Atencion de Enfermeria en un niño con Politraumatismo

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Practica: Cuidado Holístico al Niño y al Adolescente
Estudiante en formación: María Estefany Corredor Santos
Lugar de la práctica: FOSCAL
Fecha: 23/04/2014 Teorista de enfermería: Callista Roy
Cama: 710-B Nombre: Dhylan Muñoz Edad: 2 años Peso: 12kg
Enfermedad actual: Traumatismos por accidente de transito
Fecha de ingreso:21/04/2014 Empresa: QWB Seguro SOAT
Motivo de consulta: Politraumatismo por accidente de transito
Antecedentes patológicos: Niega
Antecedentes Farmacológicos: Niega
Antecedentes alérgicos: Niega
Antecedentes tóxicos: Niega
Grupo sanguíneo: AB RH: +
VALORACIÓN
Piel/Cabello: piel con lesiones en frente, sin signos de deshidratación, cabello con buena implantación, no se evidenciansignos de alopecia.
Cabeza/oídos/Ojos/Nariz/Boca: cabeza normocefálica, sin presencia de masas, oídos simétricos, pabellón auricular integro, ojos simétricos, pupilas isocóricas, normoreactivas 2.0 mm, no se evidencia presencia de secreciones, fosas nasales permeables, húmedas sin salida de secreciones, mucosa oral rosada, húmeda, piezas dentales completas para su edad.
Cuello/tórax: Cuellomóvil, no hay presencia de linfoadenopatias, tórax simétrico se evidencian múltiples equimosis, se observan lesiones superficiales, a la valoración cardiaca ruidos cardiacos rítmicos, S1 y S2 presentes, sin presencia de soplos. A la valoración pulmonar, patrón respiratorio espontaneo, murmullo vesicular conservado en ápices y bases, sin presencia de sobreagregados.
Abdomen: se observa distendido,con múltiples lesiones, equimosis en fosa iliaca izquierda que se disemina a fosa iliaca derecha, a la auscultación ruidos peristálticos audibles, abdomen deprecible y doloroso a la palpación.
Genitales: se evidencia inflamación y equimosis generalizada en testículo izquierdo, en meato urinario no se evidencian lesiones, prepucio y glande íntegros.
Extremidades: móviles, fuerza muscular 3/5 enmiembros inferiores y 5/5 en miembros superiores, se evidencian múltiples lesiones superficiales con presencia de equimosis en miembros inferiores y superiores, inflamación en región retro maleolar medial y lateral de miembro inferior derecho, llenado capilar menor a 2 segundos.

SIGNOS VITALES
HORA
T/A
FC
FR
SaO2
T°
08:00
97/51mmHg
120lpm
33 X’
99%
35.6°C
11:00
102/55mmHg113lpm
36 X’
99%
35.8°C

EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
HORA Y FECHA


NOTA DE ENFERMERIA

FIRMA
07:30
27/03/2014
























08:00
27/03/2014


9:30
27/03/2014




Recibo paciente masculino de 2 años, en su unidad en posición decúbito lateral derecho, alerta, orientado, pupilas normoreactivas 2.0 mm, isocóricas, escala Glasgow de 15/15. A lavaloración cefalocaudal, Cabeza normocefálica, con buena implantación del cabello, sin presencia de masas, se evidencian lesiones en frente, piel integra, fosas nasales permeables, húmedas e integras, cavidad oral, húmeda, color rosado, húmedas, piezas dentales completas para su edad, lengua color rosa, integridad conservada, no se observan lesiones, cuello móvil, sin presencia de adenopatías, nilesiones, tráquea alineada, Tórax simétrico, diámetros normales, sin presencia de masas, se evidencian múltiples equimosis, se observan lesiones superficiales, patrón respiratorio espontaneo, murmullo vesicular conservado en ápices y bases, no se evidencian sobreagregados, frémito bucal presente, ruidos cardiacos rítmicos, focos cardiacos presentes, relación S1 y S2 normal, hemodinamicamentenormotenso, a la valoración abdominal, se observa distendido, con múltiples lesiones, equimosis en fosa iliaca izquierda que se disemina a fosa iliaca derecha, a la auscultación ruidos peristálticos audibles, abdomen deprecible y doloroso a la palpación, en genitales se observa inflamación y equimosis generalizada en testículo izquierdo, meato urinario no hay presencia de lesiones, prepucio y...