Proceso de atencion de enfermeria

UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERÍA

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A. VALORACIÓN

I. Información básica del paciente:

□ Nombre: C.M.V.
□ Edad: 14 años
□ Escolaridad: 1º año Enseñanza Media
□ Comuna donde vive: Peñalolén
□ Previsión: FONASA B
□ Persona responsable del cuidado del niño: Madre

II. Enfermedad actual de la niña:Paciente con antecedentes de quemadura 12%, AB, y B, por agua caliente en hipogastrio, fosa iliaca izquierda, y muslo izquierdo, a los 4 años de edad (año 1998). Se le realizo una escarectomía e injerto en la superficie corporal quemada del muslo izquierdo, y posteriormente se le realizo una plastia en el año 2000. La paciente ingresa al HLCM el miércoles 24 de Junio de 2009, para someterse a unacirugía programada: Plastia con colgajos locales (en zona lateral del muslo izquierdo).

Diagnóstico médico: Secuela estética de Quemadura en zona inguinal y muslo izquierdo.
Cirugía: Plastia con colgajos locales

III. Hospitalizaciones anteriores:

Antecedentes de 2 hospitalizaciones en el HLCM. A los 4 años debido a la quemadura, se hospitalizó por aproximadamente un mes y medio yluego a los 6 años ingresó para cirugía reconstructiva (plastia) de área secuelada. (Información dada por la madre de la paciente)

IV. Necesidades universales de autocuidado alteradas por problema de salud actual:

1. Alimentos:
La paciente se encuentra con Régimen liviano, ha tenido una tolerancia oral regular, esta nauseosa, y presentó un episodio de vómito con contenido biliardurante la noche. Se encuentra inapetente durante la mañana de la valoración, refiere no tener hambre y además tener miedo de volver a vomitar.
□ Peso actual: 44 kg
Estatura: 1,59 mt.
IMC: 17; percentil 10, Estado nutricional: Bajo peso.

2. Eliminación:

Orina espontánea, se levanta al baño asistida, no refiere molestias para orinar.
Deposiciones negativashace 2 días. Presenta un alto riesgo de estreñimiento por estar en reposo absoluto, y el bajo aporte de fibras del régimen liviano.
Perdidas insensibles: 1980 x 0,45= 891 ml.
Presento 1 episodio de vomito durante la noche, durante la valoración se encontraba nauseosa, pero no presentó vomito.

3. Actividad y reposo

□ Se levanta y deambula con ayuda, solo para ir al baño.Tiene indicado reposo absoluto, el que ha sido bien tolerado. En la cama se encuentra en posición semi fowler, con los pies en alto y rodillas semiflexionadas. Presenta herida operatoria en la cara lateral superior del muslo izquierdo con apósito manchado hemático escaso y seco.

4. Riesgos para la vida
• La paciente fue sometida a una cirugía plástica reconstructiva de secuela dequemadura en muslo izquierdo. Tiene una herida operatoria con apósito manchado hemático escaso y seco, la que presenta un riesgo de infección para la paciente.
• Tiene instalada una VVP #22 en la extremidad superior izquierda, esta se encuentra permeable y sin signos de infección (edema, eritema, calor local, o dolor). Paciente presenta riesgo de flebitis por la administración de medicamentosirritantes como (cefazolina y ketoprofeno).
• Riesgo de caída, por estar en reposo absoluto.
• Riesgo de estreñimiento secundario a procedimiento quirúrgico y disminución de la actividad física (reposo absoluto).

V. Tratamiento medico:

- Régimen liviano
- Reposo absoluto, con pies en alto y rodillas flexionadas.
- Ketoprofeno 100 mg e.v. c/8 horas.- Ranitidina 50 mg e.v. c/8 horas
- Cefazolina 1 gr e.v. c/6 horas
- Suero glucosalino 90 cc/hr

VI. Visita de enfermería: Jueves 25 de junio, 9:00 a.m.

Paciente en buenas condiciones generales, 1º día de post operada, piel y mucosas hidratadas y rosadas, hemodinamicamente estable, bien prefundida, eupneica, afebril. Presenta secuela de quemadura en abdomen (hipogastrio...