proceso de atencion de enfermeria

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE CON PROSTATITIS


I. VALORACIÓN

1. ANAMNESIS

1.1 DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
a) Nombre : C.A.V.
b) Edad : 69 años.
c) Sexo : masculino.
d) Peso : 61 kg.
e) Estado civil : conviviente.
f) Procedencia : chota.g) Ocupación : agricultor.
h) Religión : católica.
i) Grado de instrucción : primaria.
j) Raza : mestiza.
k) Número de hijos : 6

1.2 DATOS DE HOSPITALIZACIÓN
Medico tratante : Dr.Leiva .
Servicio : Cirugia hombres.
N º de cama : 203 D.
Diagnostico : Pielonefritis AgudaFecha de ingreso : 10-04-08.
Hora de ingreso : 2:00 pm.

1.3 MOLESTIAS PRINCIPALES.
Dolor abdominal y en la región lumbar.

1.4 RESPUESTAS HUMANAS.
Mal estado general, preocupación, ansiedad, quejumbroso.

1.5 HISTORIA DE MOLESTIA.
Causa de consulta: dolor abdominal bajo y en la región lumbar, por presentar sonda vesical hace tres meses.
Problema actual:Paciente refiere que inicia el dolor hace mas o menos 3 meses, obligandole venir a una consulta en la clinica virgen de chota en esta se interna 15 dias y le aplican el procedimiento de sonda vesical, luego va a su casa con permanecia de sonda. Luego de permanecer con la sonda 2 mese y 15 dias decide venir a hospita por presentar dolor en uretra y en la region lumbar.

1.6 HISTORIA PSICOSOCIAL.La relación entre familiares es regular.
Su dieta es compuesta por los cuatro tipos de alimentos sobresaliendo los carbohidratos propios de su zona.

2. PERFIL DEL PACIENTE:
Composición familiar cuatro miembros: esposa, un hijo y una hija política.
a. Estilos de vida: El paciente refiere buenos hábitos de higiene, en su casa cuenta con agua entubada, letrina; su hábito de reposo y sueño esde 11 horas diarias y aseo personal.
b. Medio ambiente familiar: Vive en su casa con su hijo, su hijastra y su esposa, la comunicación en su hogar es fluida habiendo regular comunicación entre ellos.

3. ANTECEDENTES PERSONALES:
Ginecoobstetricos: Nacida con parto normal en casa por partera y cuenta actualmente con 6 hijos.
Niño: No sufrió ninguna enfermedad grave solo presentó problemas deresfrio.

4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Hace 10 años sufre de la enfermedad de purgación (gonorrea).
Hace 5 años sufre de hemorroides.
Hace 3 años sufre de herpes.

5. DIAGNOSTICO MEDICO:
Pielonefritis aguda.

6. EXAMEN CLINICO:

Estado general: paciente AREG, AREN, AREH, LOTEP, quejumbroso.
Peso: 61 Kg. Talla: 1.65 cm. Edad :69 años
Signa vitales: P/A: 120/80 mm Hg, FC: 62X’, FR:20X’, Tº: 36.4ºC.
Piel: tibia, elástica, hidratada, presencia de arrugas.
Cabeza: simétrica, regular implantación de cabello, regular estado de higiene, no hay presencia de cicatrices, presencia de canas.
Cara:
Ojos: visión normal conjuntivas rosadas, foto reactivas, refiere no sentir dolor ni ardor ni cansancio en la visión, no hay presencia de carnosidad.
Nariz: Pirámide nasalcentral con secreciones.
Orejas. Simétricas, buena implantación.
Oídos: audición conservada en oído derecho e izquierdo, no refiere molestia en oídos, conducto externo con cerumen.
Cuello: simétrico, movible, tiroides en posición central, no presencia de nódulos, no ingurgitación.
Pulmones: buen pasaje aéreo, ruidos normales.
Abdomen: blanda, poco depreciable.
Sistema músculo esquelético:Miembros inferiores: movibles simétricos, no dolor en articulaciones y músculos.
. Miembros superiores: no dolor de miembros superiores, simétricos, buena articulación de los dedos.
Genitales: presencia de sonda vesical
Sistema nervioso: comunicativa, siente preocupación por sus hijos, LOTEP.

II. DIAGNOSTICO

1. PROCESAMIENTO DE DATOS

1.1 Organización de datos

A. Factores...