proceso de atencion de enfermeria

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I.-DATOS GENERALES DEL PACIENTE.
Nombre y Apellido: L.S.P.
Edad: 73 a.
Sexo: M.
Estado civil: Viudo.
Sala: Medicina Interna varones.
NO de cama: NO 25
Procedencia: Montero.
Ocupación: Desempleado.
Fecha de admisión: 23/07/11
Diagnostico Medico de ingreso y actual:
Diagnostico medico de ingreso: Celulitis.Estafilocócica Cutánea.
Diagnostico medico actual: Diabetes mellitus
Amputación de miembro inferior derecho
M.- Intervención quirúrgica actual:
Paciente es intervenido quirúrgicamente el 25/07/11, para realizarle amputación del miembro inferior derecho por presentar celulitis y estafilocócica cutánea con 3 días de evolución.
N.- Historia clínica:
Paciente L.S.P desexo masculino de 73 años de edad con fecha de nacimiento 13/12/1937 natural de montero actualmente reside en la ciudad de santa cruz 7º anillo, es viudo y desocupado, refiere que durante su infancia no padeció de ninguna enfermedad, no recuerda si cumplió con toda su esquema de vacunación y no refiere alergias.

Paciente que acude al servicio de emergencia por presentar edema de miembro inferiorderecho con secreciones purulentas en cara interna con presencia de flictenas y dolor intenso en la misma región, con cuadro clínico de + o - 3 días de evolución.
Con antecedentes de amputación de miembro inferior izquierdo por trombosis de hace un año.
1.- PERFIL DEL PACIENTE:
Paciente al momento de la valoración se encuentra en su unidad en regular estado de salud con facies álgidas,ubicado en tiempo y espacio en posición decúbito dorsal, con tapón heparinizado en miembro superior izquierdo, signos vitales dentro de los parámetros normales:
PA = 110/70 mm/Hg FC = 80 pxm FR = 19 rxm Tº = 36.6Cº
2.- MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente acude al servicio de emergencia por presentar edema de miembro inferior derecho con secreciones purulentas en cara interna con presencia deflictenas y dolor intenso en la misma región, con cuadro clínico de + o - 3 días de evolución.
3.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
a) Hábitos de alimentación.
Desayuno: Té con pan
Almuerzo: Come solo un plato ya sea sopa o segundo a base de verduras o fritos.
Cena: Solo toma té con pan
b) Hábitos de higiene personal.
Se ducha 1 vez al día, aseo bucal por las mañanas
c) Actitudesrecreativas.
No realiza ninguna actividad recreativa a causa de impedimento de miembros inferiores (amputación).
d) Conducta o hábitos personales:
Nocivos
Tabaquismo: paciente refiere que hace 4 años dejo de fumar.
Alcoholismo: consume bebidas alcohólicas en poca cantidad solo en ocasiones.
e) Hábitos de eliminación. (urinario, intestinal).
Urinario: paciente micciona 2 a 3 veces al día decaracterística normal

Intestinal: paciente refiere presentar una deposición al día.
Características de la vivienda. Alquila una vivienda la cual consta de 4 cuartos 1 cocina, baño y ducha.
Pared = ladrillo
Techo= teja
Piso= cemento
Cuenta con todos los servicios básicos: (luz, agua, alcantarillado)
4.- ANTECEDENTES FAMILIARES:
a) Abuelos. Fallecidos decausas desconocidas.
b) Padre. (+) accidente de tránsito.
c) Madre. (+) causa natural.
d) Conyugue. (+) causa natural.
d) Hijos. 5; 4 mujeres y 1 hombre.
e) Enfermedades con tendencias familiares:
Hija menor: con diabetes mellitus diagnosticada hace 2 años, resto de hijos aparentemente sanos.
EXAMEN FISICO
1.- FECHA DE VALORACION:30-07-2011.
2.- ASPECTO GENERAL:
Paciente de 73 años de edad de sexo masculino con facies álgidas, orientado en tiempo y espacio al momento de la valoración se encuentra en posición decúbito dorsal, con tapón heparinizado, vendaje en miembro inferior derecho por amputación, piel y mucosas poco hidratadas, presentando leve dolor por herida quirúrgica de MID, muestra interés y colabora en la entrevista....