Proceso De Atencion De Enfermeria

INTRODUCCIÓN

El caso presentado a continuación es sobre un paciente de sexo masculino de 59 años de edad, que ingresó el día 09/11/2010 a las 19:00 hs, al Hospital General de Agudos Dr. Luis Guemes, ubicado en la localidad de Haedo, partido de Morón.
Fue ingresado a quirófano por urgencia por presentar Hernia Diafragmática gigante de 5 años de evolución.
El paciente ingresa al hospital conpérdida de conocimiento desde domicilio y comportamiento restrictivo ventilatorio.
Se realiza cirugía toraco abdominal con descenso de estómago y cierre de orificio diafragmático.
Se lo deriva desde quirófano hacia el sector de la UTI; al momento de ingreso del paciente al sector se encontraba Vigil, extubado, con mecánica espontánea, hipoventilación global, con tubo de avenamiento pleuralbilateral y drenaje a la lodge quirúrgica, con catéter peridural para analgesia.
Durante la valoración al paciente, éste se encontraba en estado de inconciencia, inducido, con asistencia respiratoria mecánica, con drenaje bilateral, sonda vesical y con catéter venoso central.
Para este caso, se aplicará el PAE priorizando las intervenciones que mejoren las necesidades insatisfechas, basándose endiagnósticos específicos para cada necesidad.




























Nombre y Apellido del alumno: Bravo Nadia
Fecha de utilización: 15/11/2010

VALORACIÓN

A_ Recolección de datos.
Fuentes de la recolección de datos:
Primaria: mediante observaciónSecundaria: Historia Clínica y entrevista realizada a la enfermera a cargo del paciente.
a. Datos personales
 Nombre y Apellido del paciente: J. A Edad: 59 años.
 Sexo: Masculino Estado civil: Casado
 Nacionalidad: Argentino Escolaridad: No se obtuvo este dato Ocupación: Desocupado
 Domicilio actual: M. Lanzani 3680 Localidad: Castelar
 Capital Federal / Provincia: Provincia de Bs. As.
 Cobertura de salud: nos se encontró este dato
 Grupo de convivencia: Esposa e hijo. (no se pudo obtener datos personales de los mismos)

b. Motivo de internación:
Postoperatorio inmediato de cirugíatoraco abdominal.
o Servicio en la cual se encuentra internado:
o Cama: 15 Fecha de ingreso:9/11/2010
o Ingreso: urgencia.

c. Diagnóstico médico presuntivo:
Postoperatorio inmediato de hernia diafragmática

d. Otros problemas de salud:
Hipertensión Arterial (HTA) – Asma.
Antecedente de Extrasístole ventricular frecuente en tratamiento con amidarona.
Antecedentes de cirugíasanteriores:
2005 colesistectomia laparoscópica convertida
1997 hernia plástica inguinal izquierda con malla
1967 hernia plástica inguinal izquierda
1964 hernia plástica inguinal izquierda

e. Momento de la recolección de datos:
Al momento en que se toma al paciente para la recolección de datos se observa que se encuentra en estado de inconciencia, inducido, con ARM de tubo en T, con unaPEEP de 15 cmH2O, una FIO2 al 40% y una saturación de 95% con monitoreo constante, posee drenaje bilateral (tubo k225); del lado derecho con 3 frascos, 2 conectados directamente al paciente localizados en hipocondrio derecho; otro drenaje localizado en flanco izquierdo.
Posee una vía central localizado a nivel de la subclavia, sonda vesical con diuresis de 250ml; se realizo antes del cambio deturno (14hrs) el vaciado de la bolsa colectora; sonda nasogástrica de débito el cual se encontraba bilioso PHP con solución fisiológica y solución de dextrosa al 5%. Se observó que el paciente presentaba edema generalizada, además tenía cicatrices en hipogastrio y en la región perineal por intervención quirúrgica anteriores.
Se valoró la presencia de ulceras en miembros inferiores,...