proceso de atención de enfermeria

INFORME DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
AL PACIENTE HOSPITALIZADO


Nombre y Apellidos del Estudiante:
Mamani Coaquira Jessica Milagros
Chantal Mercado Valdivia

PAE Nº: 1
Hospital: Servicio: Pediatría
N° de Historia: 715004 N° de Cama: 31
Fecha de aplicación del PAE: 11/09/2013



I. VALORACIÓN

1. DATOSDE IDENTIFICACIÓN

Nombres y apellidos : Maricela Arenas Farfán
Sexo : femenino
Lugar de origen : Characato
Lugar de residencia :Arequipa
Grado de instrucción :5to de secundaria
Ocupación : estudiante
Estado Civil :soltera
Fuente de Información :madre
Fecha de ingreso al hospital : 19/08/2014


2. MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA: Madre refiere que hace 7 díaspresentaba vómitos de líquido verdoso con flema aproximadamente 5 veces al día y hace 4 días se añade al cuadro de tos seca con una fiebre cuantificada de 38o c que calma levemente con cambios físicos

3. ENFERMEDAD ACTUAL: artritis reumatoidea juvenil


4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre: 50 años Aparamente sano
Madre: 50 años de edad refiere asma.
Hermano: AparentementeSanos


5. ANTECEDENTES PERSONALES - PRENATALES:

Edad de la madre : 39 años
CPN: 8 veces
Enfermedades del embarazo : niega hospitalizaciones : niega

Antecedentes natales

Paciente nacido de parto distócico cesárea segmentaria de atención hospitalaria en HRHD por presentación podálica.
Peso de nacimiento :3880 g lloro al nacer : si
Hospitalizaciones : RN porlabio laporino y ausencia de glándulas lagrimales

Antecedentes postnatales

Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses
A los 6 meses comienza con papillas , fideos , espinacas , zanahoria , carne de pollo y res
Desarrollo psicomotor
Levanto la cabeza: 4 meses No gateo
Se sentó sola: 6 meses camino: 12 mesesAsistió a jardín de 4 -5 años Refiere que tiene problemas para retener conocimientos


6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (Médico, quirúrgicos y traumatismos):

IRA :20 veces / año
EDA : 10 veces / año
Displasia de caderas a los 4 meses
usa arnés por 3 meses
A los 10 años diagnosticada dehipotiroidismo y artritis reumatoidea juvenil
A los meses con síndrome de ojo seco
Hospitalizaciones: niega



7. EXAMEN FÍSICO

7.1. EXAMEN FÍSICO GENERAL:
a. INSPECCIÓN GENERAL: Paciente en MEG, MEN, MEH, se encuentra inconsciente, se encuentra en con cabecera a 30° con sujeción mecánica.


b. SIGNOS VITALES:
Frecuencia cardiaca : 86 por minuto
Frecuencia respiratoria :18 por minutoTemperatura : 36.7°C
Presión arterial : 110/50 mmHg
Saturación : 100%

c. Medidas Antropométricas.

Peso: 55 kilos
Talla: 1.60 cm
IMC: 21.48


7.2. EXPLORACION FISICO REGIONAL


EXAMENES AUXILIARES

Leucocitos: 5,200 hematocrito: 46
Eosinofilos : 0.1 hemoglobina : 15,3
Linfositos : 24


8. DIAGNOSTICO MEDICO

A. De ingreso: 1. con losdiagnósticos de faringotraqueitis, hipertiroidismo, artritis reumatoidea juvenil diagnosticada desde hace un año de hipertiroidismo


B. Actual: artritis reumatoidea juvenil







9. TRATAMIENTO MÉDICO/QUIRÚRGICO:

MEDICAMENTO
DOSIS
HORA
VIA
Ceptriaxona
1g
c/ 12 horas
EV
Salbutamol
2puf.
C/4 horas.
VO
Ranitidina
40 mg
c/8 horas
EV
Levotirosina ½ tab
100 ugc/24 horas
VO
Bistagel
2 gts
c/12 horas
Oftálmica
humed
1 gts
c/3 horas
Oftálmica



10. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS



DOMINIOS
DATOS DEL PACIENTE

Dominio 4
Actividad / reposo
Inquietud para poder dormir por fiebres altas repentinas y dolor de cabeza
Expresa somnolencia, falta de energía o irritabilidad
Aumento de la sensibilidad al dolor...