Proceso De Atención De Enfermería

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Informe de experiencia
clínica









Nombre: Elias Arzola Galaz
Docente: Angelica Jaramillo



















Indice

















































PrefacioReseña de la historia clínica


Antecedentes Personales:


Nombre: Cristian duarte Aravena
Edad: 42 años
Estado civil: casado
Religión: Evangélica
Domicilio: Av La industria 6428, comuna de San Joaquín
Escolaridad: básica y media completa, sin esudios superiores
Ocupación: Guardia de seguridadAlergias : (-)
Tabaco: (-)
Alcohol: (-)
Drogas: (-)
Orientacion sexual: heterosexual

Antecedentes laborales:

Guardia de seguridad hasta hace 3 año atrás en supermercado de su sector.

Antecedentes generales:


Anamnesis Remota Personal :

Don cristian duarte aravena de 42 años de edad, casado con 3 hijos y 2 nietos . actualmente vive con dos de sus hijos y su señora , padece dediabetes mellitus tipo dos, ovecidad mórbida,una policondritis del pavellon auricular y actualmente se encuentra internado por una vasculitis retinal y una neumonía insterticial y en tratamiento con maxilofacial producto de una infección en el tercer molar.
Hospitalizado entre el 3 y 6 de abril debido a una perdida sistémica y progresiva de la visión, debido a la vasculitis retinal además se encuentracon una neumonía adquirida en comunidad.
El dia 18 de abril se realiza una biopsia del pavellon auricular arrojando el siguente resultado, pericondritis de pavellon auricular recidente con focos de inflamación,( sin presencia de células neoplasicas)
También se realiza destartraje superficial odontológico superior e inferior, con extracción de la pieza 16.
Se le toma rx de torax para verevolución de neumonía.

- Antecedentes Morbidos:

Vasculitis retinal, NAC ,DM2, ovecidad mórbida , pericondritis del pavellon auricular

- Antecedentes quirurgicos:

Sin antecedentes quirúrgicos.
Anamnesis Familiar:

Madre: DM2
Padre: Sin antecedentes
Hermanos: sin antecedentes

Anamnesis Proxima:

Fecha de ingreso: 12/04/2012
Hora: 16:20 hrs.
Motivo de ingreso: perdida progresivadel campo visual

Paciente de 42 años ingresa derivado desde su cesfam mediante debido a una perdida de la agudesa visual vilateral progresiva, diagnosticado como vasculitis retinal, sumado a esto una insuficiencia respiratoria aguda.

Al examen físico destaca.
Hora: 2:05 am
Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minuto
Temperatura: 36°C
Frecuencia respiratoria: 25 respiraciones por minutoPresion Arterial: 120/85 mm/Hg
Saturacion: 87%

Se solicitan exámenes de rutina, acompañado de una biopsia del pabellón auricular, rx de torax, rx manduibular panramica para maxilo facial por problemas dentales.

Resultados de Parámetros evaluados

1- hemodinamia: sin conflicto
2- ventilatorio: insufucuencia respiratoria por neumonía adquirida en comunidad,
3- resultados biopsia,policondritis del pavellon auricular, con focos inflamatorios, no se observan células neoplasicas.















Evolución actual:


Diagnosticos: Insuficiencia respiratoria con apoyo ventilatorio nocturno por medio de (vipap), observación de tejido fibroso con cuadros inflamatorios del pavellon auricular,diagnostico, policondritis del pabellón auricular, Diabetes mellitas tipo2 en ttocon esquema de insulino terapia.
Se realiza destartraje superio e inferior, y extracción de una pieza dental y se encuentra en evolución de pericoronalitis del tercer molar superior.

Signos vitales: Hora: 9.00 am
-P.A:116/81 mm/Hg
-F.C:68 latidos por minuto
-T°:36°C
-F.R:20 respiraciones por minuto
-Sat O2: 91%

Además el paciente se encuentra con apoyo ventilatorio por medio de vipap...