Proceso de atención en Enfermeria

INDICE: PAGINA

Presentación de la paciente 2


Identificación del paciente 3

Examen céfalo-caudal 5


Valoración poractividad vital según Nancy Ropper 6

Diagnósticos de enfermería 10


Confrontación bibliográfica 21

Bibliografía 23













Introducción
El día 12 de junio del 2012ingresa por la guardia del hospital santojanni, la joven N.G de 21 años de edad cursando un embarazo de 39 semanas de gestación, deambulando y acompañada por su novio, debido al inicio del trabajo de parto, es derivada a sala de dilatantes presentando 3 contracciones en 10 min y 2 cm de dilatación.
Por parto normal y con la realización de episiotomía medio lateral derecha, dio a luz a un reciénnacido de sexo femenino, sin presentar ninguna complicación posparto, es trasladada a sala de internación conjunta donde la valoro el día 14 del corriente mes, cursando el puerperio mediato.



















Datos de Identificación del Paciente:

Fuente de datos: primaria y secundaria
Nombre y apellido: N.G
Habitación/cama: 2117
Edad: 21 años
Sexo: Femenino

Motivode ingreso: paciente consulta por contracciones.

Motivo de internación: embarazo de 39 semanas, inicio de trabajo de parto.

Antecedentes:

Personales:

Quirúrgicos: no presenta

Antecedentes patológicos: no refiere


Gineco-obstetricos:

Menarca: 10 años

Gestas: 1( primigesta)

Paras: 1(primípara)

FUM: 4/9/11

FPP: 14/6/12

Tipo de parto: parto normalControles durante todo el embarazo:

6 controles

Vacunas:

Antigripal: dosis anual

Doble bacteriana: refuerzo

Triple bacteriana acelular: a partir de la vigésima semana de gestación.

No realizo el curso de psicoprofilaxis:

Familiares: no refiere

















EXAMEN CEFALO-CAUDAL DE LA PACIENTE:
Al momento de la valoración se observa a la paciente amamantandoal recién nacido:
Puérpera primigesta, primípara lucida ubicada en tiempo, espacio y persona, en estado de alerta, cansada, responde adecuadamente a estímulos, visuales y táctiles, deambula, con lenguaje normal de tipo verbal y gestual, se comunica en forma clara y precisa, de conducta cooperadora y social, se encuentra sin compañía familiar.
Cursa un puerperio mediato de 48 hs
Presenta uncráneo normo cefálico y simétrico, de pupilas isocoricas, conjuntivas de color rojo, piezas dentarias completas, buena permeabilidad de las fosas nasales, de tórax simétrico, con mamas turgentes, congestionadas con dolor a la palpación de pezón plano con la presencia de grietas. De piel hidratada
Se realiza control de signos vitales:
TA: 110/70 mmhg normotensa
FC: 78 p x min normofigmica
FR:18 r x min eupneica
T°: 36 C°
GSP: Se palpa el Globo de Seguridad de Pinard duro y leñoso, es un índice de buena hemostasia, se percibe al útero retraído a nivel infra umbilical a 3 cm del ombligo.
Presenta episiotomía medio lateral derecha, en 1ra fase de cicatrización, se observa loquios de color rojo oscuro serohemáticos no fétidos (3 apósitos saturados).
DATOS DEL RECIEN NACIDO:
Reciénnacido de sexo femenino con una edad gestacional de 39 semanas (por test de CAPURRO), APGAR 1’: 9/10 y 5’: 10/10, peso de 3. 550 kg, talla de 53 cm, PC de 37 cm, se alimenta del pecho de la madre, se le administro en su recepción la vitamina K, en el momento de la valoración se le estaba realizando el PPN, zona umbilical sin inflamación/ ni supuración.




Indicación Médica del 07/05/12...