Proceso De Enfemeria Part 1

Caso clínico:

13:15 hrs. ingresa la Sr. Enrique Del rio al servicio de de urgencias, por la entrada de ambulancias, presentado por el servicio médico de urgencia de la Cruz Roja, y acompañado de sus familiares: su hijo menor Arturo Del rio S. y su sobrina; es movilizado en carro camilla, presentado empaquetado (F.E.L., inmovilizador tipo “araña”, collarín rígido, bloques p/ cráneo, férulaapendicicular plástica), refieren los paramédicos que se brindo auxilio al Sr. Enrique a petición de sus familiares, pues a las 12 40 hrs. aprox. el Sr. Enrique cargaba un cesto de ropa frente de si por las escaleras, cuando una prenda se enredó entre sus miembros inferiores, ocasionando que perdiera el equilibrio, callera y rodara sobre las escaleras aprox. dos metros hasta llegar al piso, paragolpear un mueble de madera, y quedar inconsciente aprox. unos 3 min.

Al momento del arribo se encontró al Sr. Enrique siendo auxiliado por sus familiares (mismos que lo acompañan a este servicio) quienes lo habían movilizado acomodándolo en posición supina, refieren que a la valoración se le encontró con respuesta al estimulo verbal, en estupor moderado, con contusiones, hematomas ydermoabrasiones en ambas extremidades superiores e inferiores, cráneo/cara, tórax posterior y arco costal der.; así como cadera izquierda. Deformación, hematoma, dolor intenso, localizado no irradiante; inestabilidad, crepitación, llenado capilar retardado de 3 seg. y compromiso funcional del miembro superior derecho, a la altura del humero en el tercio medio, cara externa, así como dolor intenso, localizado,punzante, no irradiado, que aumenta en intensidad con el movimiento funcional en muñeca derecha.

Debido a las causa de las lesiones y cinemática de trauma, aplican protocolo de atención pre hospitalaria para paciente de trauma, realizan tracción y enferulan la extremidad superior derecha, refieren durante el traslado signos vitales estables: F.C.: 144 x1, F. Pulso: 134 x1, T.A.: 180 /90, F.R.36; así como respiración superficial, oximetría del 98 % en mano izq., 84 en der., dolor localizado en el arco costal izquierdo a la altura de la 5ta a 7ma costilla, ruidos ventilatorios en ambos hemitorax, ápices y bases normo ventiladas, sin ruidos extraños., refieren que el paciente no convulsionó, no presenta, nausea, vomito o sueño. A la ultima revaloración el paciente se encontraba alerta yorientado en sus tres esferas, con 14 pts. de Glasgow, refiere ser Hipertenso, tratado farmacológicamente, no haber tenido eventos traumáticos, clínicos, o quirúrgicos importantes recientemente, se mantuvo cooperativo pero intranquilo, refiriendo mucho dolor, angustia, malestar general y preocupación.





Indicaciones Médicas:

Reposo en cama bajo observación médica.
Solución NaCl I.V. de1,000 ml. p/8hrs., c/ 3 mg de ketorolca I.V.
Control anti hipertensión y antitrombotico: parche de nitroglicerina, aspirina V.O. 300 mg al día.
Radiografía: miembro superior derecho
Laboratoriales de rutina y perfil Cardíaco
Monitorización de signos vitales.


Valoración:

MATRIZ S.O.H.A.

|Datos subjetivos |Datos objetivos |Datos históricos|Datos actuales |
|Dolor intenso, localizado no|Inconsciente por 3 minutos. |Desde hace 21 años es |12:40 hrs. cae y rueda por las escaleras aprox. 2 |
|irradiado en el tercio medio|Estupor moderado (11 pts. Glasgow) |diagnosticado hipertenso, |mt. hasta llegar al piso, golpeando un mueble, y |
|del humero, cara externa. |Contusiones, hematomasy |maneja control anti |quedar inconsciente aprox. 3 min. |
|Dolor intenso, localizado, |dermoabrasiones en ambas |hipertensvio. |Fue movilizado por familiares |
|punzante, no irradiado, que |extremidades superiores e |Familia hipertensa |Se le encontró c/respuesta a estimulo verbal, |...