Proceso de enfermeria

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD
ACADEMIA DE ENFERMERIA CLINICA Y DE CAMPO

GUIA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO
IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: 21/ 10/2010
Nombre: VERONICA GONZALES CHAVEZ Sexo: femenina Edad: 40
Lugar de procedencia: san Lucas Escolaridad: secundaria
Fecha de ingreso: 11/04/10 Servicio: hospitalizaciónCama: 34
Enfermedad actual
Diagnostico de ingreso: HTA, deshidratación, dolor abdominal en el estudio
Razones para el ingreso: hipertensión y deshidratación
Tratamiento antes del ingreso: no
Inicio de la enfermedad: aproximadamente hace 4 meses ( enero)
¿El enfermo conoce su diagnostico? no
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: no
Diagnostico actual: no ahíTratamiento actual: no ahí

DOMINIO 1 Promoción De La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: hacer ejercicio, comidas bajas en sodio, abundante líquido, fibra
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados: solo se acuesta cuando tiene dolor
Actividades que realiza para mantener su salud:nada
Consume:
Alcohol Cigarrillos
Desde cuando__________________________ Con qué frecuencia ______________
Conocimiento del daño que ocasiona _________________________________
Hábitos higiénicos personales: higiene personal. Aseó bucal
Inmunizaciones ______________________________________________________
Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada prestada
Como es el entorno dondese encuentra: inadecuado
Convive con algún animal: cochino, gallinas y perros

DOMINIO 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios: altos en carbohidratos Dieta especial: no
Tipo de dieta _____________________________ Número de comidas al día: 6
Apetito: mucho Aumento /pérdida de peso: 25k
Estado de la mucosa oral:transparente espesa
Estado dental: probable caries Dentadura: completa
Encías: limpias Lengua: limpia y rosada
Labios: resecos Piel: deshidratación leve
Presencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal : región umbilical
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema___________________________ Heridas _______________
Apósitos ___________________________ Drenajes ________________
Vías intravenosas _____________________________________
Cantidad de líquidos que toma al día: aproximadamente 2ltrs de (bebidas carbónicas)
DOMINIO 3 Eliminación
Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color: amarilla Olor: no
Cantidad: 600milen 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria ____________
Medidas para facilitar la micción _____________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria
Infección de V.Urin. Nicturia Goteo

Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones. Olor___________________Color__________
Consistencia________________________
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas: estreñimiento
Medidas para facilitar la defecación. No puede evacuar

Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis Ostomias
Actividad física insuficiente: si
Debilidad de los músculos abdominales:si
Malos hábitos alimenticios: si

Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura: 37c° Perdida insensible (sudoración): si

Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de:
Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción pulmonar

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo y sueño
Cuantas horas duerme al día: 8 Tiempo que tarda en conciliar el sueño: 30min
Despierta...