Protocolo

ANÁLISIS DE LA VALIDEZ DEL INSTRUMENTO DE TAMIZAJE DEL PROYECTO IBEAS Y PROPUESTA DE INSTRUMENTO AJUSTADO A LOS REQUERIMIENTOS DE LA ESTRATEGIA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DE COLOMBIA

Herramienta 5: Proceso sugerido para la investigación y análisis de eventos adversos (Protocolo de Londres) 36
INTRODUCCIÓN

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l protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un documentoprevio conocido como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”37. Constituye una guía práctica para administradores de riesgo y otros profesionales interesados en el tema.

La nueva versión se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia en investigación de accidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzado enormemente en su prevención. Supropósito es facilitar la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más allá de simplemente identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa. Por tratarse de un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado, tiene mucha más probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casuales o en sospechas basadas en valoracionesrápidas de expertos. No reemplaza la experiencia clínica, ni desconoce la importancia de las reflexiones individuales de los clínicos. Por el contrario, las utiliza al máximo, en el momento y de la forma adecuada. El abordaje propuesto mejora el proceso investigativo porque: • Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa inmediata de un incidente, un análisis máscuidadoso, usualmente, descubre una serie de eventos concatenados que condujeron al resultado adverso. La identificación de una desviación obvia, con respecto a una buena práctica, es apenas el primer paso de una investigación profunda. Enfoque estructurado y sistemático significa que el campo y alcance de una investigación es planeado y, hasta cierto punto, predecible.
Traducción con modificacionespor los doctores Julio Portocarrero y Sergio H. Luengas del Centro de Gestión Hospitlaria, del documento System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK). Para efectos de este documento incidente clínico es un término para referirse a errores o eventos adversos que ocurrendurante el proceso clínico asistencial.

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MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

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Cuando el proceso investigativo se aborda de manera sistemática, el personal entrevistado se siente menos amenazado. Los métodos utilizados fueron diseñados, pensando en promover un ambiente de apertura, contrastan con los tradicionales basados en señalamientos personales y asignación deculpa.

Este protocolo cubre el proceso de investigación, análisis y recomendaciones. No sobra insistir en que la metodología propuesta tiene que desligarse, hasta donde sea posible, de procedimientos disciplinarios y de aquellos, diseñados para enfrentar el mal desempeño individual permanente. En salud, con mucha frecuencia, cuando algo sale mal, los jefes tienden a sobre dimensionar lacontribución de uno o dos individuos y a asignarles la culpa de lo ocurrido. Esto no quiere decir que la inculpación no pueda existir, lo que significa es que esta no debe ser el punto de partida, entre otras cosas, porque la asignación inmediata de culpa distorsiona y dificulta una posterior investigación seria y reflexiva. Reducir efectivamente los riesgos implica tener en cuenta todos los factores,cambiar el ambiente y lidiar con las fallas por acción u omisión de las personas. Ésto, jamás es posible en una organización cuya cultura antepone las consideraciones disciplinarias. Para que la investigación de incidentes sea fructífera, es necesario que se realice en un ambiente abierto y justo. MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE INCIDENTES CLÍNICOS La teoría que soporta este protocolo y sus...