Psicologia Clinica

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MÉXICO

CENTRO UNIVERSITARIO DE IXTLAHUACA A. C.

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÌA


HISTORIA CLÍNICA


DATOS GENERALES DEL ENTREVISTADO

Nombre:Domicilio:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Grado máximo de estudios:

DATOS FAMILIARES:

Nombre de la madre:
Edad: Grado máximo deestudios: ____________________

Ocupación: ____ Estado civil de la madre: ________

¿Cuántos hermanos tiene? ______________

Nombredel Padre:
Edad: Grado máximo de estudios: ____________________

Ocupación: __ Estado civil del Padre:___________________

¿Cuántos hermanos tiene? _____________________

¿Existe alguna adicción en alguno de los integrantes de su familia? A) Si B) No

¿De qué adicción setrata? ¿Cuál es su parentesco? ___________________________


DATOS SOCIOECONOMICOS
Condiciones de vivienda

Describa las condiciones físicas de la casa – habitación donde vive:



Hábitosalimenticios:

¿Qué alimentos acostumbra comer en familia?






Costumbres:

Mencione a que dedican su tiempo libre (incluido el niño):



Describa su rutina familiar:


Aparte de laescuela, ¿Qué actividades acostumbra realizar el niño?




DESARROLLO Y HÁBITOS INFANTILES

Aspectos biológicos:

Edad de la madre durante el embarazo:

Edad del padre al nacer el bebe:El embarazo fué deseado:

A) Por ambos lados B) Solo por la madre C) Solo por el padre D) Indeseado

Duración del embarazo:

Estado de salud de la madre durante el embarazo:

A)Buena B) Regular C) Mala

Mencione si tuvo alguna enfermedad grave durante el embarazo que haya requerido atención médica o reposo:

Tipo de parto: a) Natural b)...