Psicologia

HISTORIA CLINICA GENERAL

I. Datos de identificación.

Nombre: ___________________________________________________ Edad: ______
Estado civil: ___________________ ocupación: ___________________ sexo: _______
Escolaridad: ___________________ religión: _________________________________
Dirección: ___________________________________________ Teléfono: __________
Lugar y fecha de nacimiento:______________________________________________
_______________________Tiempo de residencia: _____________________________

Personas que habitan el domicilio: __________________________________________
Cantidad: ______________ integrantes ______________________________________
____________________________________________________________

__________

Ambos padres ( ) solo uno de lo padres( ) un solo hijo ( ) mas de un hijo ( )
Tíos ( ) paternos/maternos abuelos ( ) paternos/maternos
Numero ( ) ( ) Numero ( ) ( )

Otros ( ) especificar: ____________________________________________________
____________________________________________________________

__________Familiares que viven con el paciente:
Nombre Edad Escolaridad Parentesco Ocupación
____________________ _______ ___________ ______________ __________
____________________ _______ ___________ ______________ __________
____________________ _______ ___________ ______________ __________
___________________________ ___________ ______________ __________
____________________ _______ ___________ ______________ __________
____________________ _______ ___________ ______________ __________
____________________ _______ ___________ ______________ __________
____________________ _______ ___________ ______________ __________
___________________________ ___________ ______________ __________

Tipo de unión con la pareja.

Matrimonio civil ____ Matrimonio religioso ___ Unión libre ____Divorcio ____
Viudez _____ Separación ______

Tiempo de estar unido con la pareja: ________________________________________
¿Como es la relación de pareja? ____________________________________________
Si no viven juntos describa por que:_________________________________________
____________________________________________________________

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Si alguno murió describir la causa y la fecha: __________________________________
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Señalar quien proporciona los datos. _________________________________________
Si no es el interesado por que no estapresente. _________________________________

II. Exploración del síntoma

Motivo de la consulta: ____________________________________________________
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Su presencia es voluntaria si ( ) no ( ) si su respuesta es no ¿quien sugirió que viniera y porque? _____________________________________________________________
Si su respuesta es si que hecho ocurrió para que decidiera acudir al psicólogo. _______
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Frecuencia/duración/intensidad. ____________________________________________
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Describa el desarrollo del problema (como ycuando).___________________________
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¿Cuales son las formas de solución que ha intentado? ___________________________
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¿Tiene...