Psicoterapia

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CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN PARA PSICOTERAPIA (1/01)
CEP (PAC) Programa de Investigación en Psicoterapia de la Escuela de Medicina de Harvard, Leigh McCullough Ph.D. Traducido del Ingles por Enrique de-Urquiza, Ph.D. y Lola Fatas, Lic. Datos personales Nombre _____________________________________________ Fecha ______________________________________ Dirección___________________________________________ Edad ______ DOB _____/____/____ Sexo M F ____________________________________________ Tfno (_____) ________________________________ ____________________________________________ Ocupación __________________________________ ____________________________________________ Tfno (Trabajo) (_____) _______________________ Años de Escolarización _____ Estado Civil ______________ Seguro Médico.______________________________ Vive con ___________________________________________ Ins. Group # ________________________________ Ocupación de su pareja/ esposo/a ______________________ Nº. de Hijos _______ Edades __________________ Persona de contacto en caso de emergencia_______________________________ Tfno (_____) _________________ Dirección__________________________________________________________ Su relación con usted___________

MOTIVO DE CONSULTA: Por favor, enumere los principales problemas para los que le gustaría tener ayuda en psicoterapia, y déles una puntuación usando la escala que aparece a continuación:
1 --------- 2 --------- 3 --------- 4 --------- 5 --------- 6 --------- 7 --------- 8 --------- 9 --------- 10 Nada grave Algo Grave Bastante grave Muy Grave Nopodría ser peor PUNTUACIÓN

1.____________________________________________________________

______________________ 2.____________________________________________________________

______________________ 3.____________________________________________________________

______________________

___________ ___________ ___________

Describa brevemente qué ha sido lo que le ha hecho decidirse abuscar ayuda terapéutica en esta ocasión (justo ahora, y no en el pasado o en el futuro) : ____________________________________________________________

___________

(Si necesita más espacio para sus respuestas, puede usar esta página por detrás, u otra hoja adicional) (Eje III) PROBLEMAS DE SALUD: ¿Tiene usted algún problema grave de salud? (Si es así, descríbalo/s)...... No Sí____________________________________________________________

______________________________________ Problemas:
Dolor de cabeza___ Problemas digestivos___ Diarrea ___ Estreñimiento___ Problemas de circulación ___ Le cuesta respirar ___ Orina con mucha frecuencia___ Dolores corporales ___ Problemas menstruales ___

En general, ¿qué puntuación daría usted a su Salud? Excelente ___ Buena ___ Pasable___Mala___ Por favor, escriba todos los medicamentos que usted toma:_________________________________________________
Durante el año pasado, cuántas veces: Consultó o visitó a un médico____ Días que pasó enfermo/a____ Cigarrillos diarios ____ Cervezas/
Copas de alcohol al día _____ Sesiones de Psicoterapia____

¿Cuántas personas de su familia (ponga un número) tienen?: Problemas deAlcohol/Drogas ___ Problemas psiquiátricos (p.ej. Depresión, Psicosis) _____ © 1998, 2001 Leigh McCullough 793-094 www.affectphobia.org

Iniciales ____ PAC Forms p. 2 (Eje IV) SITUACIONES ESTRESANTES ACTUALES: Legales ___ Enfermos en la familia___ ¿Sufre usted malos tratos físicos y/o psíquicos? No__ A veces__ Económicas___ Sí__ Problemas Familiares ___

Otros _______________________________________¿Ha sufrido usted alguna pérdida recientemente? (empleo, algún familiar o amistad, cambios importantes o difíciles en su vida)______________________________________________________ Eje V: Autoevaluación del Funcionamiento FUNCIONAMIENTO DIARIO: Por favor, haga una estimación aproximada de cuántas horas a la semana pasa usted haciendo estas cosas en una semana corriente: Trabajando...
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