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CASO CLINICO INDIVIDUAL

PRESENTADO POR:
JENNIFFER RAMIREZ ACUÑA
Enfermería V semestre

Medicina Interna
Hospital Universitario San Ignacio

PRESENTADO A:
Luisa Achurry

FACULTAD DE ENFERMERIA
BOGOTÁ D.C
2012

CASO CLINICO INDIVIDUAL

Valoración del paciente

Nombre: JVPB
Edad: 78 años
Natural: Pauna Boyacá
Residente: Mezitas
Ocupación: Trabajo en laelaboración de vidrios durante 40 años
Lateralidad: Diestro
Informante: Paciente - Historia clínica – Hijo

Motivo de consulta
Dificultad para respirar

Paciente quien consulta al servicio de urgencias por presentar dificultad respiratoria, el diagnostico de ingreso dado los patológicos de base y la sintomatología clínica fue falla cardiaca descompensada por lo cual se decide el traslado al áreade reanimación para monitoreo continuo y vigilancia de estabilidad hemodinámica.

Medios diagnósticos

Laboratorios

Laboratorio | Reporte | Valor normal | Interpretación |
Leucocitos | 11.900 | 5.000 - 10.000 / mm3 | Leucocitosis leve |
Hemoglobina | 15.5 g/dl | 13.5 - 18.0 g/dl | Normal |
Hematocrito | 47.3 % | 40 - 54 % | Normal |
Plaquetas | 259.000 | 150.000 - 450.000/ mm3 |Normal |
Creatinina | 1.39 mg/dl | 0.8 – 1.2 mg/dL | Falla Renal |
BUN | 35.6 mg/dl | 6 a 20 mg/dL | ICC – Falla Renal |
Colesterol | 97.2 mg/dl | < de 200 mg/dl | Normal |
Triglicéridos | 116.7 mg/dl | | |
Colesterol HDL | 19 mg/dl | <130 mg/dl | Normal |
BNP | 723.3 pg/ml | | ICC |
TROPONINA I | 0.021 ng/ml| | Normal |
Sodio | 142 mEq/dl | 135 – 145 mEq/lt | Normal |
Potasio | 3.5 mEq/dl | 3.5 – 4.5 mEq/dl | Normal |


Radiología de Tórax

Cardiomegalia global con moderado edema pulmonar en fase intersticial y derrame pleural derecho de aspecto libre.

ElectrocardiogramaFrecuencia Cardiaca 160 lpm con ritmo de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida.

Ecocardiograma transtoracico.

Hallazgos:

1. Ventrículo izquierdo moderadamente dilatado, con hipertrofia excéntrica. Función sistólica levemente disminuida. FEVI 45%. Sin alteraciones de la contractilidad segmentaria. El flujo doppler mitral es compatible con ritmo de fibrilación auricular.

2.Válvula mitral con dilatación del anillo valvular (40 mm). Severa calcificación valvular con mayor compromiso de la valva posterior. Insuficiencia de grado severo (área del jet regurgitante: 13 cm2). Sin estenosis.

3. Válvula aortica trivalva, con esclerosis y calcificación de grado moderado. Insuficiencia de grado leve, sin estenosis.

4. Aurícula izquierda severamente dilatada, con índicede volumen de 85 ml/m2/sc.

5. Septum interauricular e interventricular íntegros. Se observa rectificación del septum interventricular.

6. Válvula pulmonar con insuficiencia leve.

7. Ventrículo derecho moderadamente dilatado. Hipertrófico, plvd 8mm, tapse 18mm.

8. Válvula tricúspide con insuficiencia de grado severo, estimándose psap alrededor de 56mmhg.

9. Aurícula derechaseveramente dilatada, con índice de volumen de 63 ml/m2/sc.

10. Vena cava inferior dilatada (23 mm), con colapso inspiratorio disminuido.

11. Pericardio normal.

ANTECEDENTES

Patológicos.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Hipertensión arterial.
Insuficiencia cardiaca FEVI 54% Agosto 2009
Diabetes Mellitus
Quirúrgicos.

No refiere

Farmacológicos.

Verapamilo 120 mg cada12horas, beta metildigoxina 7 gotas día, furosemida 40 mg día, metformina 850 mg día, glibenclamida 5 mg día, salbutamol 2 puff cada 8 horas, Bromuro de ipratropio 2 puff cada 8 horas, beclometasona 2 puff cada 12 horas, ASA 100 mg día, losartan 50 mg cada 12 horas, oxigeno domiciliario.

Tóxicos.

Exposición a vidrio. Consumo de alcohol hasta la embriaguez varias veces a la semana....