Recepción de información y reflexión

ANAMNESIS

1. Datos Personales

Nº de historia clínica..............................................................
Apellido ynombres................................................................
Fecha de nacimiento ......../......./.......Edad.............Sexo M - F
Dirección....................................................................
Tel...............................Actividad física o deporte que practica.......................................
Antigüedad en esta actividad a) meses........... b) años..............
Apellido y nombre delformador..................................................................
Grupo Familiar.
Nombre Relación Edad Ocupación











Padre y madres son Casados______Convivientes_______ Separados___

2. Antecedentes personales fisiológicos
Grupo sanguíneo y RH......................
2-1 Escolaridad normal..................... Sí No
2-2 Horas por día dedicadas a TV,computadora o videojuegos.....................
.........................................

3. Antecedentes personales patológicos (enfermedades padecidas)
3-1 Enfermedades de la infanciaSarampión................ Sí - No
Rubéola..................... Sí - No
Varicela..................... Sí - No
Paperas...................... Sí - No
Otras,especificar............................................................................................................
3-2 Enfermedades crónicas
Diabetes.................... Sí No
Asma.......................... Sí No
Enfermedades de lasangre.............. Sí No
Obesidad.................. Sí No
3-3 Enfermedades del corazón
Cardiopatías congénitas (de nacimiento)... Sí No
Hipertensión arterial (tensión alta)............. Sí NoSoplos............................................................... Sí No
Arritmias.......................................................... Sí No
Mareos o desmayos al hacer ejercicios.........