REGISTRO DE ENFERMERIA
Páginas: 12 (2771 palabras)
Publicado: 2 de febrero de 2015
SERVICIOS DE SALUD DE SONORA
HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO
“Dr. Ernesto Ramos Bours”
SERVICIO DE ENFERMERÍA
“INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA HOJA DE REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA”
Hermosillo, Sonora. Enero de 2011.
INTRODUCCIÓN
Los registros clínicos de enfermería, forman parte esencial dentro de losexpedientes de cualquier institución hospitalaria, de esta manera se registran las intervenciones que desarrolla enfermería en su labor asistencial, de acuerdo a las necesidades que presenta cada paciente, por ello, es necesario contar con un documento médico-legal que avale el rol autónomo de enfermería, que permita evaluar el desempeño, facilite la investigación clínica y docente para favorecer eldesarrollo de la profesión, mediante la elaboración de protocolos de investigación.
Los formatos de registros clínicos, deben partir de la investigación disciplinar vinculando el método enfermero y la integración taxonómica, de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), para poder estandarizar el lenguaje y posteriormente el cuidado de enfermería. En los formatos de registros deenfermería, deben quedar implícitas las necesidades expresadas por el paciente, que son el resultante de la respuesta humana y con base a estos registros, la enfermera podrá realizar una intervención consciente y basada en elementos metodológicos.
El presente formato se elabora a partir de la necesidad de cumplir con los requerimientos de la normatividad oficial vigente y la necesidad actual deintegrar el cuidado profesional de enfermería sustentado en un método propio de la profesión que garantice la calidad y continuidad del mismo.
OBJETIVO:
Contar con un documento que cumpla con la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, “Del Expediente Clínico”, además que permita orientar la práctica profesional del personal de enfermería durante su desempeño profesional consustento científico propio para mejorar la calidad del cuidado y los servicios prestado.
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO
1. El personal de enfermería a cargo del cuidado del paciente será el responsable directo del llenado.
2. La letra deberá ser clara y legible y de preferencia letra de molde.
3. Los registros y/o anotaciones serán escritoscon diferente color de tinta, quedando establecido de la siguiente manera:
a. Turno matutino: Tinta color azul
b. Turno vespertino: Tinta color negro
c. Turno nocturno: Tinta color rojo
4. Los registros de los datos clínicos y tratamientos, serán registrados inmediatamente después de haberlos realizado.
5. No se permitirán borrones, tachaduras y/o enmendaduras, así como el uso decorrector líquido.
6. En caso de ERROR se pondrá entre paréntesis y se trazará una línea horizontal sobre la palabra (s) del registro incorrecto y se continuará escribiendo el texto correcto.
Ejemplo: El usuario presenta (hipotermia) hipertermia.
7. En caso de que el usuario cambie de servicio o número de cama, se trazará una línea diagonal y enseguida se escribirá el nuevo servicio o número decama asignado.
Ejemplo: Servicio: Urgencias / Cirugía Hombres
N° Cama: 12 / 8
8. Los espacios vacíos en los registros deberán trazarse con una línea diagonal.
9. Al finalizar el turno, la enfermera a cargo de la atención del usuario deberá registrar su nombre y apellido en el espacio correspondiente a cada turno, Así mismo la Jefa de sala al cierre de la hoja validará losregistros dejando constancia del documento en el Expediente Clínico.
INSTRUCTIVO DE LLENEDO DE LA HOJA DE ENFERMERIA
N°
DATO
REGISTRAR
1
NOMBRE
Registrar nombre completo y apellidos.
2
SERVICIO
El nombre del servicio al que corresponde el paciente, en caso de que sea trasladado a otro servicio, se trazará una línea diagonal y enseguida registrar el nuevo servicio asignado....
SERVICIOS DE SALUD DE SONORA
HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO
“Dr. Ernesto Ramos Bours”
SERVICIO DE ENFERMERÍA
“INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA HOJA DE REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA”
Hermosillo, Sonora. Enero de 2011.
INTRODUCCIÓN
Los registros clínicos de enfermería, forman parte esencial dentro de losexpedientes de cualquier institución hospitalaria, de esta manera se registran las intervenciones que desarrolla enfermería en su labor asistencial, de acuerdo a las necesidades que presenta cada paciente, por ello, es necesario contar con un documento médico-legal que avale el rol autónomo de enfermería, que permita evaluar el desempeño, facilite la investigación clínica y docente para favorecer eldesarrollo de la profesión, mediante la elaboración de protocolos de investigación.
Los formatos de registros clínicos, deben partir de la investigación disciplinar vinculando el método enfermero y la integración taxonómica, de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), para poder estandarizar el lenguaje y posteriormente el cuidado de enfermería. En los formatos de registros deenfermería, deben quedar implícitas las necesidades expresadas por el paciente, que son el resultante de la respuesta humana y con base a estos registros, la enfermera podrá realizar una intervención consciente y basada en elementos metodológicos.
El presente formato se elabora a partir de la necesidad de cumplir con los requerimientos de la normatividad oficial vigente y la necesidad actual deintegrar el cuidado profesional de enfermería sustentado en un método propio de la profesión que garantice la calidad y continuidad del mismo.
OBJETIVO:
Contar con un documento que cumpla con la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, “Del Expediente Clínico”, además que permita orientar la práctica profesional del personal de enfermería durante su desempeño profesional consustento científico propio para mejorar la calidad del cuidado y los servicios prestado.
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO
1. El personal de enfermería a cargo del cuidado del paciente será el responsable directo del llenado.
2. La letra deberá ser clara y legible y de preferencia letra de molde.
3. Los registros y/o anotaciones serán escritoscon diferente color de tinta, quedando establecido de la siguiente manera:
a. Turno matutino: Tinta color azul
b. Turno vespertino: Tinta color negro
c. Turno nocturno: Tinta color rojo
4. Los registros de los datos clínicos y tratamientos, serán registrados inmediatamente después de haberlos realizado.
5. No se permitirán borrones, tachaduras y/o enmendaduras, así como el uso decorrector líquido.
6. En caso de ERROR se pondrá entre paréntesis y se trazará una línea horizontal sobre la palabra (s) del registro incorrecto y se continuará escribiendo el texto correcto.
Ejemplo: El usuario presenta (hipotermia) hipertermia.
7. En caso de que el usuario cambie de servicio o número de cama, se trazará una línea diagonal y enseguida se escribirá el nuevo servicio o número decama asignado.
Ejemplo: Servicio: Urgencias / Cirugía Hombres
N° Cama: 12 / 8
8. Los espacios vacíos en los registros deberán trazarse con una línea diagonal.
9. Al finalizar el turno, la enfermera a cargo de la atención del usuario deberá registrar su nombre y apellido en el espacio correspondiente a cada turno, Así mismo la Jefa de sala al cierre de la hoja validará losregistros dejando constancia del documento en el Expediente Clínico.
INSTRUCTIVO DE LLENEDO DE LA HOJA DE ENFERMERIA
N°
DATO
REGISTRAR
1
NOMBRE
Registrar nombre completo y apellidos.
2
SERVICIO
El nombre del servicio al que corresponde el paciente, en caso de que sea trasladado a otro servicio, se trazará una línea diagonal y enseguida registrar el nuevo servicio asignado....
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