Registros e Informes de Enfermeria



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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE ENFERMERIA


CATEDRA
ENFERMERIA BÁSICA

“REGISTROS E INFORMES” (Admisión y alta)







1- ¿Qué es un registro?
Los registros son una relación escrita entre los antecedentes y problemas de salud, medidas preventivas y de promoción, diagnosticas y terapéuticas de unapersona, para ayudarlo a satisfacer sus necesidades de salud y su respuesta a las mismas, en calidad del paciente-cliente, en una institución.

2- ¿Cuáles son las características generales que tiene que tener un registro?
Son significativos.
Son confidenciales.
Forman parte de la historia clínica del paciente.
Son confeccionados por enfermeras/os profesionales que tengan la responsabilidad de laatención directa del paciente.
Se emplean instrumentos de observación, entrevista terapéutica y llega a establecer un diagnostico de enfermería.
Son oportunos al determinar el valor científico de las anotaciones de enfermería, constituyendo a la vez una magnifica fuente de investigación de nuevos y mejores métodos para el cuidado de los pacientes.
Se valora el progreso de los pacientes, actualizael plan de cuidados y evalúa los resultados.
Deben ser precisos, secuencial mente lógicos y deben demostrar los tiempos de las acciones y de las novedades relacionadas con el paciente (horario).
Deber ser claros, con redacción sencilla y comprensible, evitando ambigüedades.
Deben ser completos y útiles (para el paciente, colegas, médicos y otros profesionales).
Demuestra el accionar deenfermería y la influencia de los cuidados en la asistencia del paciente.
Sirven para evaluar los procedimientos.
Permite evaluar el trabajo de enfermería.
En muchos casos requieren del uso de un determinado bolígrafo.
Se debe consignar siempre el nombre firma y n° de matrícula de quien realizo el registro.
Se utilizaran abreviaturas solo registradas y aceptadas por la institución.


3- Nombre yexplique cada una de las normas para obtener un registro eficaz.
Para lograr que los registros y los informes sean de calidad deben seguir las siguientes directrices:

Debe ser objetivo: un registro debe tener información descriptiva y objetiva. El profesional de enfermería utilizara sus sentidos y se utilizaran como datos obtenidos de la observación y determinación directas. Los datossubjetivos son percepciones del paciente sobre sus problemas de salud. Este aspecto también puede ser documentado, pero siempre es importante considerar el uso de comillas para resaltar lo dicho por el paciente.
Debe ser exacto: la información debe ser fiable. La utilización de registros precisos asegura congruencia en la información que se quiere transmitir en relación con los cambios suscitados en lasituación del paciente: las abreviaturas se pueden utilizar si se encuentran debidamente reconocidas y aceptadas por la institución. Otro aspecto fundamental en la exactitud de un registro, es la ortografía.
Debe ser completo: es necesario una información concisa y completa acerca de las necesidades del paciente. Completa significa registrar en forma inmediata lo acontecido al paciente en formaíntegra, y escribirlo lo más próximo al hecho para evitar olvidos. Se deben evitar anotaciones imprecisas o ambiguas que no especifiquen la realidad del suceso, para ello el registro debe reflejar el acontecimiento de tal manera que los datos y las acciones deberán presentarse en forma clara y significativa.
Debe ser conciso: toda la información se deberá registrar en forma concisa y breve. Serealizara una síntesis de los acontecimientos evitando palabras innecesarias o detalles irrelevantes.
Debe ser actualizado: la salud es una realidad en continuo cambio y por ello, cuando surgen los problemas o novedades es necesario comunicarlos en forma inmediata y exacta, ya que toda la información obtenida va a incidir en las futuras decisiones.



Estas son actividades y hallazgos se...