relaciones humanas


ANEXO 2
PROGRAMA DE PRÁCTICAS PROFESIONALES
INSCRIPCIÓN Y SELECCIÓN

DATOS GENERALES
Nombre del estudiante
_______________________
Código: ____
Email: ≠ @zamorano.edu
Promedio Académico Acumulado: _____________
Departamento: ______________
Registro de faltas disciplinarias (2 últimos períodos académicos): ________________________
Área geográfica de preferencia:__________________________
Dónde desea realizar la práctica:

Compañía ___________
Institución de Investigación: _____________
Gobierno: ____________
Otro (especifique) _________________________________
Universidad: __________


¿Tiene hecho algún contacto o tiene planes de hacer contacto con alguna entidad receptora que lo(a) puede recibir? Sí __________ No ___________
REPORTECLINICO
Antecedentes Personales Patológicos :
Trastornos de refracción: uso de lentes
Sinusitis
Gastritis
Rinitis Alérgica
Enfermedad de tiroides
Colitis
Asma Bronquial
Hernias
Enfermedades Cardíacas
Diabetes Mellitus
Convulsiones
Tuberculosis
Vértigos o mareos
Dolor de cabeza severo
Depresión o Ansiedad
Hipertensión Arterial
Enfermedades Congénitas
Embarazo
E.T.S.Problemas dentales, Ortodoncia:
Otra enfermedad:
Antecedentes Inmunoalérgicos :
Vacunas al día : si
no
Vacunas aplicadas:
Vacunas pendientes de aplicar:
Alergias a medicamentos u alimentos:
Antecedentes Hospitalarios, Traumáticos y Quirúrgicos:
Sometido a Cirugía por , en que año:
Traumatología : esguinces, fracturas, contusiones , lesión de ligamentos, meniscos:

Hospitalizaciones :

Limitación de actividad de trabajo forzado ,levantamiento de carga o permanecer de pie :


Examen físico por regiones :
Ojos:
Oídos, nariz, garganta, boca :
Cabeza, cuello:
Tórax: pulmones, corazón:
Abdomen:
Extremidades:
Neurológico:
Sistema génito-urinario:
Piel y faneras:
Explique :
Restricciones Recomendadas por la clínica:

Opiniónmédica:
El estudiante está apto para ausentarse de Zamorano por no tener historial médico complejo que limite sus salidas a actividades académicas
SI
NO
Fecha:
Firma y Sello Médico:



Competencia del Idioma Inglés
SLEP
65 – 74 ______
75 – 80 _____
81 o mas _____
TOEFL
400 - 499 _____
500 -549 _____
550 o mas ______
Comentarios:____________________________________________________________
________________________________________________________________________


EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Yo, ____________________, (mayor de edad si es así colocarlo, sino suprimirlo y que sus padres firmen la parte de abajo junto con él), soltero (a), estudiante, con Pasaporte No. __________ y Tarjeta de Identidad o carnet de extranjero residente No. ___________________, denacionalidad_______________ y con domicilio permanente en ____________________________, por este medio declaro libre y espontáneamente que he sido debidamente informado que la Práctica Profesional Externa (Pasantía) es una oportunidad que brinda la ESCUELA AGRÍCOLA PANAMERICANA INC. para ampliar y reforzar nuestros conocimientos en empresas, universidades u ONG´S, por un plazo de quince semanas.Asimismo dejo constancia que se me ha informado que dicha Práctica Profesional Externa es voluntaria y es mi decisión optar por esta Práctica Profesional Externa o hacer mi práctica profesional en las Instalaciones de la ESCUELA AGRICOLA PANAMERICANA Inc. en el Valle del Yeguare, Municipio de San Antonio de Oriente, Departamento de Francisco Morazán, Honduras, como requisito previo a la graduacióny así optar al Título de ___________________________________. Con la suscripción del presente documento se da fe que ha sido mi decisión personal hacer una Práctica Profesional Externa. En consecuencia a lo anteriormente señalado, queda expresamente entendido y aceptado que para poder participar en la misma estoy en la obligación de cumplir con los requisitos y procedimientos que me señale la...